Контрольная работа - Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинскими работниками своих профессиональных и деловых обязанностей - файл n1.docx

Контрольная работа - Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинскими работниками своих профессиональных и деловых обязанностей
скачать (55.3 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.docx56kb.03.11.2012 09:40скачать

n1.docx

Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинскими работниками своих профессиональных и должностных обязанностей

Оглавление


Введение

1. Ответственность медицинских работников 3

2. Судебно- медицинская экспертиза при расследовании дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников. 15

Заключение 21.


Введение

Одним из самых сложных разделов судебно-медицинской экспертизы по материалам дела является проведение экспертиз по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Этому вопросу посвящен целый ряд монографий. Однако, несмотря на такое относительное большое количество работ монографического характера, до сих пор нет методических рекомендаций по данному виду экспертиз, особенно в тех случаях, когда речь идет не об уголовно наказуемых деяниях, совершаемых медицинскими работниками (неоказание помощи больному, незаконное производство абортов и др. всем хорошо известных профессиональных преступлений), а о тех случаях, когда речь идет о каких-то упущениях, промахах, ошибках в лечении больных. Подобные случаи часто встречаются в медицинской практике и нередко сопровождаются жалобами родственников в следственные органы на неправильное лечение больного.

Переход к страховой медицине по-новому ставит вопрос о качестве лечебно-диагностического процесса и переносит испокон существовавшие отношения «врач и больной» в рамки гражданского, а порой и уголовного права, когда больной или его законные представители будут обращаться с исками в судебные инстанции с требованиями о возмещении ущерба, причиненного неправильным лечением. Именно поэтому я считаю выбранную тему чрезвычайно актуальной для нашего времени.

Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении и прав, и обязанностей медицинского работника. Эти особенности нашли отражение в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. Среди основных принципов охраны здоровья граждан назван и принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. В плане реализации данных гарантий в Основах рассматриваются такие вопросы, как согласие на медицинское вмешательство, право граждан на информацию о состоянии здоровья, отказ от медицинского вмешательства, оказание медицинской помощи без согласия граждан, скорая медицинская помощь, судебно- медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы, клятва врача, врачебная тайна, ответственность за причинение вреда здоровью граждан, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ. Следовательно, охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Вот почему к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации (ст. 54 «Основ законодательства»), причем их права и обязанности по отдельным специальностям и видам деятельности определяются специальными инструкциями, которые утверждаются Министерством здравоохранения РФ.

Естественно, что в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые существенно дополняются ведомственными инструкциями, указаниями, приказами и другими документами применительно к каждой врачебной специальности.

Многие обязанности медицинских работников не нашли отражения ни в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исторически сложившейся специфики врачебной деятельности, нашедшей свое отражение в особых нормах врачебной этики и правилах медицинской деонтологии.

Ответственность медицинских работников.

Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются благополучно. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неизлечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного больного, несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам, аномалиями развития отдельных его органов и систем и т.п.

В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами нередко вызывает затруднения. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности, резко отличающейся от других профессий. Во-первых, для других профессий (каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь) нередко не зависит от действий медицинского работника и при наличии определенных объективных условий не является противоестественным и противоправным. Во-вторых, деятельность работников других профессий обычно регламентирована определенными правилами и инструкциями (например, правилами дорожного движения, правилами по технике безопасности при производстве строительных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.

При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя медицинская деятельность также регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (фармакопеей — сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные документы не могут предусмотреть всего разнообразия действий медицинских работников, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В связи с этим диагностика и лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.

Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.

Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления1.

Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.

В основе профессиональных преступлений медицинских работников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является недобросовестность его действий и стремлений, нежелание в полной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг.

Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана правильно, то с юридической точки зрения отпадает необходимость в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает необходимость в установлении их причин. Выявление причины неправильного врачебного действия дает возможность установить его сущность и обычно может служить достаточным критерием для оценки его последствий.

Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания помощи, обычно устанавливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин неблагоприятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний. Основными критериями юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.

Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности заключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность врачей за неоказание медицинской помощи.

Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид противоправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, запрещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными действиями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухудшение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание для их оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие — правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.

Следовательно, условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья.

Естественно, что медицинская и юридическая оценка благоприятных последствий лечения связана с уровнем развития медицины. По мере прогресса медицинской науки появляются новые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, которые расширяют возможности медицины, объективно способствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда совпадающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.

Юридически правонарушение представляет собой умышленное или неосторожное противоправное (противозаконное) действие совершеннолетнего и психически здорового человека. Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения медицинских работников являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.

По основным качественным свойствам правонарушения медицинских работников можно подразделить на проступки и преступления.

С юридической точки зрения проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмотрено уголовным законодательством. Существуют следующие виды ответственности, к которым может быть привлечен медицинский работник: гражданская, административная и дисциплинарная.

Гражданская ответственность медицинских работников заключается в применении имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в судебном (гражданский иск), так и административном порядке.

Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т.д.

Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным в совершении дисциплинарного проступка дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.).

Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исходом лечения больных, более трудны для понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми и разнообразными по своему существу и причинам являются врачебные ошибки

Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников. Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Врачебные ошибки подразделяются на три группы: 1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 2) ошибки тактические — неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.п.; 3) ошибки технические — неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.

Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.

Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.

Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания.

Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры.

При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых.

Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике. До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям. Но на самом деле, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.

Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.

Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.

Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего. Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).

Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся различные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п. 2

Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за ряд преступлений, перечисленных ниже.

К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников. Рассмотрим их более подробно.

Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия.

Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным является отказ от оказания помощи больному.

Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РФ предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоровью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи. Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать заним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице и т.п. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда.

Далее, следует упомянуть незаконное произведение аборта. Наказание за это преступление предусмотрено ст. 23 УК РФ. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учреждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно). В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются случаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы. Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности поведения врача, когда он устанавливает наступление тяжких последствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.).

Судебно-медицинская экспертиза при смерти от незаконного производства аборта разрешает следующие основные вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Была ли женщина беременна, если да, то каков срок беременности? 3. Имело ли место прерывание беременности? 4. Есть ли признаки вмешательства с целью прерывания беременности и каким способом беременность была прервана? 5. Обнаружены ли повреждения в области половых органов, если да, то чем они могли быть причинены? 6. Могла ли умершая сама прервать свою беременность? 7. Имеются ли признаки введения в полость матки каких-либо предметов, веществ, жидкостей? 8. Не установлены ли при исследовании трупа признаки отравления, каким веществом могло быть вызвано отравление? Каким путем попал яд в организм? 9. Обнаружена ли на предметах, изъятых с места происшествия, кровь? Если да, то какова ее видовая, групповая и половая принадлежность? Кровь это плода или взрослого человека?

При этом следователь должен обращать внимание на наличие спринцовок, кружек, тазов, химических веществ, медикаментов, которые могли применяться с целью аборта; следов, подозрительных на кровь на белье и предметах окружающей обстановки; позу трупа, имеющиеся признаки беременности, состояние наружных половых органов и промежности (механические повреждения, кровь, посторонние предметы, введенные в половые пути); необходимость осмотра мест, где могут находиться выброшенные или срятанные плацента, плод и его части.

Еще одно преступление – это незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). С юридической точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что занимается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься.

По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью является преступлением независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением осуществляют центры санитарно-эпидемиологического надзора. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уголовная ответственность.

Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных официальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог, предусмотренный ст. 292 УК РФ.

С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, содержание которого не соответствует действительности (в частности, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии беременности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.).

Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчастного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п.

Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению. Уголовная ответственность за нарушение такого разрешения предусмотрена ст. 228 УК РФ, а за хищение этих средств — ст. 229 УК РФ.

Еще одним видом преступлений являются совершенные по неосторожности.

Закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность, когда медицинский работник не предвидел возможности неблагоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их.

При самонадеянности расчет на предотвращение неблагоприятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, «везение». При небрежности виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц.

При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть возможность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного положения и занимаемой им должности и т.д. Например, возможны случаи, когда врач, который должен был предвидеть результаты своего действия или бездействия, не мог сделать это в связи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное состояние, неопытность врача).

Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность достигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные ситуации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие.

Халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям является наиболее частым поводом привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности (ст. 293 УК РФ «Халатность»). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение.

В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей проявляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д.

Относительно частым последствием халатности и небрежности врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции.

Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности, небрежности среднего и младшего медицинского персонала, не обеспечившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжелобольным взрослым.

В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с неприменением имеющихся в его распоряжении различных технических средств, что приводит к грубым диагностическим ошибкам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы может повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью).

Наиболее часто небрежность медицинского персонала связана с применением другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов.

Многие врачебные действия в процессе обследования и лечения регламентируются не только отдельными приказами министерства и других органов здравоохранения, но и специальными правилами и инструкциями (например, по введению сывороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее обстоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение определенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи.

Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблагоприятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.


2. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников

Расследование дел по привлечению к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в частности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянности, небрежности, профессионального невежества, а также других проступков и преступлений медицинских работников. Каждое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же неправильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников.

Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значение имеют характер и течение заболевания, учет современных возможностей медицины по его лечению, квалификация медицинского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д. Получив жалобу родственников или отношение из органов здравоохранения, следователь находится в очень сложном положении, поскольку он не имеет оснований для возбуждения уголовного дела, если, конечно, речь идет об отсутствии признаков элементарного преступления (не законный аборт, неоказание помощи больному и т.д.), где он обязан на основании ст.3, 108 УПК РФ возбудить уголовное дело. Признав необходимым назначение судебной экспертизы, следователь выносит об этом постановление (ст. 195 УПК РФ).

Ввиду специфики и сложности этих дел в процессе их расследования всегда возникает необходимость в проведении квалифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются авторитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение комиссионной экспертизы обеспечивает объективность заключения, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специальности. Количественный состав комиссии в первую очередь зависит от сложности разбираемого дела, числа и характера использованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним относятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение.

Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального порядка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от расследуемого случая.

Составление и формулировка вопросов для экспертной комиссии в ряде случаев являются для следователя трудной задачей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посоветоваться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их формулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бюро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подготовить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.

Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся документам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной медицинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозможность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одновременно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный — недобросовестное отношение некоторых врачей к своим служебным обязанностям по ведению документации. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смертельном исходе акты патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнительных исследований должны быть представлены в подлинниках.

Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников.

При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки или специальными ведомственными правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохраненияРФ.В заключении комиссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается.

При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов диагностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболеваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В случаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рассматриваться как неправильные.

Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях особое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.

При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплектованность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна указать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия для нормальной работы.

Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна решать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) подлежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случаях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, правомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.

Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экспертной комиссии в значительной степени зависят от количества и качества представленных на экспертизу медицинских документов. В связи с этим при возможности получения дополнительных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимических анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения дополнительных материалов зависит от качества делового контакта, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.

Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопросам лечебной деятельности относятся к числу наиболее сложных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выводов. Во введении указываются время и место проведения экспертизы, основание ее проведения, состав экспертной комиссии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, поставленные на разрешение.

В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщательном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные данные, логически связанные и последовательно изложенные.

Наиболее важной и ответственной частью заключения являются выводы, которые должны отражать мотивированные ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. При построении выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Последние при всем разнообразии их формулировок могут быть разделены на две основные группы: вопросы о различных особенностях здорового и больного человека и вопросы о действиях медицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся вопросы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вторую группу включаются вопросы о правильности диагноза, лечения, своевременности оперативных вмешательств, последствиях определенных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть последствия этих действий.

Члены экспертной комиссии для предупреждения правонарушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление медицинской общественности с такими случаями должно осуществляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде.

Вот перечень основных вопросов, решаемых судебно-медицинской экспертизой при расследовании таких дел:1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или какова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмертельном исходе)? 2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала и в чем это выражается? 3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)? 4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить? 5. При неправильной диагностике указать:   были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы; какие меры приняты для уточнения диагноза (консультации специалистов, консилиумы и т. п.).

6. При неправильно проведенном оперативном вмешательстве установить: в чем конкретно выражались неправильные действия врача в процессе подготовки, проведения операции и в послеоперационном периоде; каковы причины неправильного проведения операции. 7. Имеется ли причинная связь между упущениями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие. 8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания? 9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное оказание медицинской помощи) установить, мог ли врач предвидеть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились? 10.При обвинении нескольких медицинских работников указать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в наступлении неблагоприятного исхода. 11. Можно ли было при правильном и своевременном оказании медицинской помощи спасти жизнь больному? 12.Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении?

Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия.

Перед представлением материалов дела на экспертизу необходимо:допросить заявителя (если это не было сделано раньше) и уяснить суть его претензий;допросить причастных к происшествию медицинских работников о сути и особенностях расследуемого события;изъять медицинские документы, касающиеся лечения больного. На экспертизу должны быть Представлены исключительно подлинные медицинские документы. Количество и характер требуемых документов определяются особенностями каждого конкретного дела, но, как правило, на судебно-медицинскую экспертизу должны быть представлены: документы об обследовании и лечения (история болезни или медицинская карта, амбулаторная карта, у детей до 15 лет - история развития ребенка), результаты исследования трупа - в случае смертельного исхода (протокол патологоанатомического вскрытия, заключение эксперта дли акт судебно-медицинского исследования трупа). Кроме того, во многих случаях могут оказаться необходимыми документы станции "скорой медицинской помощи" (карта обслуживания), рентгеновские снимки, материалы клинико-анатомических конференций, акты ведомственного расследования или ведомственной проверки данного случая к т.д. Важно, чтобы на экспертизу были представлены все необходимые документы.Листы каждого изымаемого документа должны быть пронумерованы, а в протоколе выемки следует указать не только название документа, но и его объем (количество пронумерованных листов); просмотреть изымаемые документы на предмет обнаружения исправлений или внесения дополнительных (отличающихся по цвету, почерку и т.д.) записей. Если таковые обнаружатся, выявить их авторов и установить, с какой целью и когда вносились исправления или дополнения. Оформить протоколом допроса показания этих лиц. При осмотре медицинских документов необходимо также обратить внимание на разборчивость внесенных в них записей. В случае обнаружения трудночитаемых записей целесообразно предложить их авторам расшифровать написанное на отдельных листах бумаги, при этом не должно быть допущено внесение каких-либо исправлений или дополнений в основной документ; просмотреть все направляемые на экспертизу материалы (и не только медицинские документы!) на предмет обнаружения (а, по возможности и устранения) противоречий. Могут обнаруживаться противоречия: между записями в документе и показаниями причастных лиц;в записях в медицинских документах;между показаниями разных лип и т.п. Следует попытаться эти противоречия устранить путем повторного допроса свидетелей, проведения очных ставок и т.д.3
Заключение
Проблеме юридической ответственности медицинских работников за совершенные ими профессиональные правонарушения в современной научно-практической периодической печати уделяется все больше и больше внимания .Однако, не смотря на это , официальной статистики, которая позволила бы определить действительные масштабы этого явления, на сегодняшний день в России нет.Указанная проблема актуальна и за рубежом.

Количество экспертиз по "врачебным делам" неуклонно растет. Так, в 2007 г. БСМЭ провело 63 экспертизы, из них 32 по смертельным исходам. В четырех случаях была установлена прямая причинно-следственная связь между действиями врача и гибелью пациента. В 11 случаях имелась косвенная связь, еще в пяти были обнаружены те или иные дефекты оказания медицинской помощи, увеличивающие риск неблагоприятного исхода. Только в 12 случаях из 32 действия врачей были полностью адекватны.

Однако, еще более значимой проблемой в российской правовой науке является отсутствие методики расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками. Серьезной проблемой при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, являются проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз .

Таким образом, при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, и в силу требований ч. 1 ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти; характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Доказать факт совершения медицинским работником преступления чрезвычайно сложно. врачебной ошибки чрезвычайно сложно. При этом на сегодняшний день считается, что именно результаты экспертизы являются основным доказательством вины или невиновности медицинского работника.

В этой связи возникает ряд проблем. Во-первых, у практических работников на протяжении меняющихся уголовно-процессуальных кодексов и их редакций остается одна проблема: момент назначения судебной экспертизы. Сущность этой проблемы заключается в возможности и целесообразности назначения в рамках проверки сообщения о преступлении на стадии возбуждения уголовного дела судебной экспертизы, в том числе и судебно-медицинской. Пожалуй, самой большой сложностью в проведении экспертизы является "корпоративность в медицинской среде", когда одни лица покрывают неправомерные деяния других. Еще одна сложность, - это отсутствие обязательных для исполнения всеми медицинскими работниками медицинских стандартов оказания медицинской помощи по конкретным заболеваниям.Немалые затруднения у следователя вызывает и его недостаточная компетентность в медицинских вопросах.

В заключение необходимо отметить, что устранение выявленных и определенных проблем назначения и проведения СМЭ по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, позволит, во-первых, приблизиться к разработке методики, направленной на привлечение медицинских работников, виновных в совершении профессиональных преступлений, к уголовной ответственности, а во-вторых, что, на мой взгляд, ничуть не менее важно, выработать механизм защиты прав и интересов медицинских работников от необоснованного обвинения в совершении профессионального правонарушения.

Литература
НПА:
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. 22.07.93. // Российские вести", N 174, 09.09.1993.

2. ФЗ ««О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 02.07.92 //. Ведомости СНД и ВС РФ", 20.08.1992, N 33, ст. 1913.

Учебная литература

1. Волков Д.В. Датий А.Н. Судебная медицина, 2000.

2. Грицаенко А.Н. Судебно-медицинская экспертиза. Екатеринбург 2004

3. Судебная медицина. Ефимов А.А. Савенкова Е.Н М, 2009

Судебная медицина. Под ред. Волынского П. П. М. 2007

4. Томилин В.В. «Судебная медицина: Учебник для вузов», М., 2001 г.


1 Судебная медицина. Ефимов А.А. Савенкова Е.Н М, 2009

2 Судебная медицина. Под ред. Волынского П. П. М. 2007


3 Грицаенко А.Н. Судебно-медицинская экспертиза. Екатеринбург 2004




Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации