Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова Г.А - файл n9.htm

Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова Г.А
скачать (76796.4 kb.)
Доступные файлы (597):
plecho_01.png4kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_02.png2kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_03.png2kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_04.png2kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_05.png2kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_06.png2kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_07.png2kb.06.10.2005 17:26скачать
plecho_08.png4kb.06.10.2005 17:26скачать
n9.htm48kb.22.04.2011 23:58скачать
n10.htm117kb.22.04.2011 23:58скачать
n11.htm67kb.22.04.2011 23:58скачать
n12.htm74kb.22.04.2011 23:58скачать
n13.htm122kb.22.04.2011 23:58скачать
n14.htm119kb.22.04.2011 23:58скачать
n15.htm110kb.22.04.2011 23:58скачать
n16.htm236kb.22.04.2011 23:58скачать
n17.htm108kb.22.04.2011 23:58скачать
n18.htm84kb.22.04.2011 23:58скачать
n19.htm77kb.22.04.2011 23:58скачать
n20.htm42kb.22.04.2011 23:58скачать
n21.htm43kb.22.04.2011 23:59скачать
n22.htm25kb.22.04.2011 23:59скачать
n23.htm62kb.22.04.2011 23:59скачать
n24.htm78kb.22.04.2011 23:59скачать
n25.css
n26.css
n27.css
n28.css
n29.css
n30.css
n31.css
n32.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
n33.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
n34.png11kb.22.04.2011 23:59скачать
n35.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
n36.jpg32kb.22.04.2011 23:59скачать
n37.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n38.jpg36kb.22.04.2011 23:59скачать
n39.jpg45kb.22.04.2011 23:59скачать
n40.jpg32kb.22.04.2011 23:59скачать
n41.jpg46kb.22.04.2011 23:59скачать
n42.jpg34kb.22.04.2011 23:59скачать
n43.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n44.jpg34kb.22.04.2011 23:59скачать
n45.jpg46kb.22.04.2011 23:59скачать
n46.jpg35kb.22.04.2011 23:59скачать
n47.jpg46kb.22.04.2011 23:59скачать
n48.jpg35kb.22.04.2011 23:59скачать
n49.jpg47kb.22.04.2011 23:59скачать
n50.jpg38kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_01.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_02.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_03.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_04.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_05.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_06.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_07.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_08.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_01.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_02.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_03.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_04.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_05.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_06.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_07.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_08.PNG5kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_01.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_02.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_03.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_04.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_05.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_06.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_07.PNG2kb.22.04.2011 23:59скачать
BEDRO_08.PNG5kb.22.04.2011 23:59скачать
n75.png36kb.22.04.2011 23:59скачать
n76.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n77.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
n78.jpg9kb.22.04.2011 23:59скачать
n79.jpg9kb.22.04.2011 23:59скачать
n80.jpg11kb.22.04.2011 23:59скачать
n81.jpg9kb.22.04.2011 23:59скачать
n82.jpg46kb.22.04.2011 23:59скачать
n83.jpg32kb.22.04.2011 23:59скачать
n84.jpg50kb.22.04.2011 23:59скачать
n85.jpg38kb.22.04.2011 23:59скачать
n86.jpg54kb.22.04.2011 23:59скачать
n87.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
n88.jpg53kb.22.04.2011 23:59скачать
n89.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n90.jpg57kb.22.04.2011 23:59скачать
n91.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n92.jpg55kb.22.04.2011 23:59скачать
n93.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n94.jpg52kb.22.04.2011 23:59скачать
n95.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n96.jpg52kb.22.04.2011 23:59скачать
n97.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_01.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_02.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_03.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_04.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_05.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_06.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_07.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_08.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_01.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_02.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_03.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_04.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_05.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_06.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_07.PNG3kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_08.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_01.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_02.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_03.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_04.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_05.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_06.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_07.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
GOLEN_08.PNG4kb.22.04.2011 23:59скачать
FON_01.GIF1kb.22.04.2011 23:59скачать
FON_02.GIF1kb.22.04.2011 23:59скачать
FON_03.GIF1kb.22.04.2011 23:59скачать
FON_04.GIF1kb.22.04.2011 23:59скачать
FON_05.GIF1kb.22.04.2011 23:59скачать
FON_06.GIF1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_01_old.gif2kb.22.04.2011 23:59скачать
n129.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n130.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
n131.png37kb.22.04.2011 23:59скачать
n132.png37kb.22.04.2011 23:59скачать
n133.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n134.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n135.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n136.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n137.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n138.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n139.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n140.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n141.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n142.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n143.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n144.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n145.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n146.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n147.jpg33kb.22.04.2011 23:59скачать
n148.jpg45kb.22.04.2011 23:59скачать
n149.jpg34kb.22.04.2011 23:59скачать
n150.jpg48kb.22.04.2011 23:59скачать
n151.jpg36kb.22.04.2011 23:59скачать
n152.jpg48kb.22.04.2011 23:59скачать
n153.jpg35kb.22.04.2011 23:59скачать
n154.jpg45kb.22.04.2011 23:59скачать
n155.jpg33kb.22.04.2011 23:59скачать
n156.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n157.jpg29kb.22.04.2011 23:59скачать
n158.jpg47kb.22.04.2011 23:59скачать
n159.jpg32kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_01.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_02.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_04.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_05.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_06.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_07.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_01.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_02.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_04.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_06.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_07.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_01.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_02.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_04.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_06.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_07.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
plecho_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
2_G.JPG44kb.22.04.2011 23:59скачать
n185.jpg50kb.22.04.2011 23:59скачать
n186.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n187.jpg50kb.22.04.2011 23:59скачать
n188.jpg36kb.22.04.2011 23:59скачать
n189.jpg50kb.22.04.2011 23:59скачать
n190.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n191.jpg49kb.22.04.2011 23:59скачать
n192.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n193.jpg49kb.22.04.2011 23:59скачать
n194.jpg38kb.22.04.2011 23:59скачать
n195.jpg47kb.22.04.2011 23:59скачать
n196.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n197.jpg45kb.22.04.2011 23:59скачать
n198.jpg37kb.22.04.2011 23:59скачать
n199.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n200.jpg33kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_04.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_06.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_l_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
n225.png102kb.22.04.2011 23:59скачать
n226.png60kb.22.04.2011 23:59скачать
n227.png25kb.22.04.2011 23:59скачать
n228.png17kb.22.04.2011 23:59скачать
n229.png94kb.22.04.2011 23:59скачать
n230.png62kb.22.04.2011 23:59скачать
n231.png65kb.22.04.2011 23:59скачать
n232.png60kb.22.04.2011 23:59скачать
n233.png23kb.22.04.2011 23:59скачать
n234.png17kb.22.04.2011 23:59скачать
n235.png23kb.22.04.2011 23:59скачать
n236.png17kb.22.04.2011 23:59скачать
n237.png21kb.22.04.2011 23:59скачать
n238.png18kb.22.04.2011 23:59скачать
n239.png22kb.22.04.2011 23:59скачать
n240.png17kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_lock_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
n265.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n266.jpg30kb.22.04.2011 23:59скачать
n267.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n268.jpg30kb.22.04.2011 23:59скачать
n269.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n270.jpg30kb.22.04.2011 23:59скачать
n271.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
n272.jpg32kb.22.04.2011 23:59скачать
n273.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n274.jpg24kb.22.04.2011 23:59скачать
n275.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n276.jpg24kb.22.04.2011 23:59скачать
n277.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n278.jpg25kb.22.04.2011 23:59скачать
n279.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n280.jpg34kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_05.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_06.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_08.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_05.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_06.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_luch_08.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
n305.jpg50kb.22.04.2011 23:59скачать
n306.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n307.jpg49kb.22.04.2011 23:59скачать
n308.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
n309.jpg50kb.22.04.2011 23:59скачать
n310.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n311.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n312.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n313.jpg48kb.22.04.2011 23:59скачать
n314.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n315.jpg47kb.22.04.2011 23:59скачать
n316.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n317.jpg45kb.22.04.2011 23:59скачать
n318.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n319.jpg44kb.22.04.2011 23:59скачать
n320.jpg37kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_06.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_05.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_s_lu_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
n345.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n346.jpg28kb.22.04.2011 23:59скачать
n347.jpg43kb.22.04.2011 23:59скачать
n348.jpg29kb.22.04.2011 23:59скачать
n349.jpg42kb.22.04.2011 23:59скачать
n350.jpg28kb.22.04.2011 23:59скачать
n351.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n352.jpg29kb.22.04.2011 23:59скачать
n353.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n354.jpg33kb.22.04.2011 23:59скачать
n355.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n356.jpg30kb.22.04.2011 23:59скачать
n357.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n358.jpg31kb.22.04.2011 23:59скачать
n359.jpg38kb.22.04.2011 23:59скачать
n360.jpg24kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_01.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_03.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_01.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_pr_luch_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
n385.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n386.jpg27kb.22.04.2011 23:59скачать
n387.jpg45kb.22.04.2011 23:59скачать
n388.jpg27kb.22.04.2011 23:59скачать
n389.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
n390.jpg27kb.22.04.2011 23:59скачать
n391.jpg40kb.22.04.2011 23:59скачать
n392.jpg31kb.22.04.2011 23:59скачать
n393.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n394.jpg33kb.22.04.2011 23:59скачать
n395.jpg41kb.22.04.2011 23:59скачать
n396.jpg32kb.22.04.2011 23:59скачать
n397.jpg39kb.22.04.2011 23:59скачать
n398.jpg26kb.22.04.2011 23:59скачать
7B_O.JPG31kb.22.04.2011 23:59скачать
n400.jpg37kb.22.04.2011 23:59скачать
n401.jpg31kb.22.04.2011 23:59скачать
8B_O.JPG34kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_01.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_05.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_06.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_08.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_01.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_01.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_02.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_03.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_04.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_05.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_06.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_07.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_su_lu_08.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
n427.jpg25kb.22.04.2011 23:59скачать
n428.jpg26kb.22.04.2011 23:59скачать
n429.jpg26kb.22.04.2011 23:59скачать
n430.png19kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_01.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_02.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_03.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_04.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_05.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_06.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_07.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_09.png11kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_10.png13kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_11.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_12.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_13.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_14.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_15.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_16.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_17.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_18.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_19.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_20.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_21.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_22.png7kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_23.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_24.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_25.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_26.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_27.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_28.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_29.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_30.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_31.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_32.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_33.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_34.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_35.png2kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_36.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_08.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_11.png4kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_14.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_17.png3kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_21.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_22.png6kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_27.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
skelet_28.png5kb.22.04.2011 23:59скачать
n475.png14kb.22.04.2011 23:59скачать
bedro_urov.png17kb.22.04.2011 23:59скачать
bg_banner.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
bg_banner_old.png1kb.22.04.2011 23:59скачать
n479.gif13kb.22.04.2011 23:59скачать
n480.gif25kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_01.gif2kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_02.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_03.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_04.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_05.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_06.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_07.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_08.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_09.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_01.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_01_old.gif2kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_02.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_03.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_04.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_05.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_06.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_07.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_08.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_size_09.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_07.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_08.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
fon_sizew_09.gif1kb.22.04.2011 23:59скачать
n503.png19kb.22.04.2011 23:59скачать
n504.js
n505.js
n506.js
n507.js
n508.js
n509.js
n510.js
n511.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n512.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n513.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n514.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n515.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n516.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n517.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n518.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
b_z.html6kb.22.04.2011 23:59скачать
n520.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n521.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n522.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n523.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n524.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n525.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n526.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n527.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n528.html16kb.22.04.2011 23:59скачать
n529.html6kb.22.04.2011 23:59скачать
n531.html4kb.22.04.2011 23:59скачать
n532.html2kb.22.04.2011 23:59скачать
n533.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n534.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n535.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n536.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n537.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n538.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n539.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n540.html9kb.22.04.2011 23:59скачать
n541.html6kb.22.04.2011 23:59скачать
n542.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n543.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n544.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n545.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n546.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n547.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n548.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n549.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n550.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n551.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n552.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n553.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n554.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n555.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n556.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n557.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n558.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n559.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n560.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n561.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n562.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n563.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n564.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n565.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n566.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n567.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n568.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n569.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n570.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n571.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n572.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n573.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n574.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n575.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n576.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n577.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n578.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n579.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n580.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n581.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n582.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n583.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n584.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n585.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n586.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n587.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n588.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
n589.html10kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_lok.html8kb.22.04.2011 23:59скачать
pred_luch.html8kb.22.04.2011 23:59скачать
n592.html3kb.22.04.2011 23:59скачать
n594.html8kb.22.04.2011 23:59скачать
n596.html2kb.22.04.2011 23:59скачать
n598.db
n599.doc317kb.22.04.2011 23:59скачать
n600.htm17kb.22.04.2011 23:59скачать
n601.jpg169kb.22.04.2011 23:59скачать

n9.htm

1.10. Основы предоперационной подготовки

1.11 Метод компоновок чрескостных аппаратов


 

1.10. Основы предоперационной подготовки


 

Предоперационная подготовка больных, которым установлены показания к выполне­нию чрескостного остеосинтеза, включает комплекс общеклинического обследования, направленного на оценку общего состояния и локального статуса. В комплекс диагно­стических лабораторных методов включают общие анализы крови и мочи, определение группы и резус-фактора крови. Определяют содержание сахара крови, показатели бел­кового обмена, свертывающей и противосвертывающей систем крови, маркеры гепати­тов В и С, ВИЧ-инфекции, RW.

Выраженные отек, напряжение мягких тканей поврежденной конечности (увеличение длины окружности на любом из уровней более чем на 50—60 мм), изменение цвета кожных покровов, значение асимметрии реовазографического индекса свыше 40%, а также смеще­ние показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции являются показанием к комплексу консервативного лечения. В состав фармакотерапии включают адекватные дозировки спаз­молитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов. Целесообразны ФТЛ, рефлексотерапия. Лече­ние проводят в течение 3—7 дней с динамическим контролем за эффективностью и необхо­димой коррекцией.

Наличие указанного симптомокомплекса у пациентов с острой травмой не является противопоказанием к наложению «фиксационного» аппарата. Между чрескостными модулями, основанными только на базовых чрескостных элементах, создают умеренные дистракционные усилия для устранения грубого смещения костных фрагментов. Вопрос о целесообразности проведения репозиционно-фиксационных чрескостных элементов решают индивидуально.

Для уточнения диагноза при политравме, а также у больных, поступивших на лечение с сопутствующими заболеваниями, привлекают консультантов различных специальностей: те­рапевта, хирурга, нейрохирурга, ангиолога, уролога, эндокринолога и др. Обязательным в комплексе предоперационной подготовки является выявление, а при ортопедической пато­логии — и санация очагов хронической инфекции.

При переломах для выяснения уровня и характера повреждения кости рентгенограм­му в двух стандартных проекциях выполняют с обязательным захватом смежных суста­вов. Если на одной кассете невозможно получить изображение с обоими суставами, то рентгенограмму в прямой проекции делают с захватом проксимального сустава, а в бо­ковой — с захватом дистального сустава. Иногда возникает необходимость получения рентгенограмм в дополнительных проекциях — под различными углами к фронтальной и сагиттальной плоскостям.

При деформациях нижней конечности, как правило, только рентгенограмма на про­тяжении от тазобедренного до голеностопного сустава позволяет судить о механической оси. В отсутствии возможности сделать рентгенограмму необходимой длины, ее состав­ляют из двух-трех фрагментов. Для этого на коже бедра, на нижней границе охвата сег­мента кассетой, фиксируют рентгенконтрастную метку. После этого делают рентгено­грамму с захватом тазобедренного сустава. Не меняя положения конечности, под нею размещают вторую кассету — так, чтобы ее верхний край включал изображение метки. После того, как рентгенограммы будут готовы, их «совмещают» на негатоскопе. Ориен­тиром при этом служит изображение рентгенконтрастной метки. Если длина второй кассеты не позволяет сделать изображение голеностопного сустава, то на коже голени фиксируют вторую рентгенконтрастную метку. В этом случае результирующая рентгено­грамма будет состоять из трех частей.

Принципы индивидуального подбора конструкции для остеосинтеза рассмотрены ниже, в главе 1.11.

Пациентам с патологией нижних конечностей заблаговременно подбирают костыли (трость) необходимого размера. В комплекс предоперационной подготовки входит подготов­ка не менее двух хлопчатобумажных чехлов для аппарата. Хлопчатобумажный чехол не дол­жен закрывать пальцы кисти (стопы). В зимнее время возникает необходимость использова­ния дополнительного чехла с внешним влагоизолирующим и внутренним утепляющим слоя­ми. Кроме этого, больному необходимо заблаговременно позаботиться о специальной одежде с расширенным рукавом (брючиной). Пациентам, которым предстоит выполне­ние чрескостного остеосинтеза голени, необходим подстопник (рис. 1.10.1).

В соответствии с действующим законодательством пациент должен быть ознакомлен не только с планом лечения, но основами (особенностями) использования внешней фиксации в объеме, необходимом для его осознанного сотрудничества с врачом в после­операционном периоде. При использовании внешней фиксации у детей, аналогичная беседа должна быть проведена с родителями. Информированное соглашение подписы­вают обе стороны.

Следует предупредить пациента о неудобствах, связанных с «ношением» чрескостного аппарата, обратить внимание на прохождение фиксирующих элементов через мягкие ткани и кость, что налагает особые требования на соблюдение режима асептики и антисептики в послеоперационном периоде. Пациент должен знать и с пониманием относиться к манипуля­циям, которые предполагается производить в послеоперационном периоде для решения за­дач остеосинтеза: взаимное смещение внешних опор, замена, «перепроведение» чрескостных элементов и т.п. Пациент должен получить общие сведения о возможных осложнениях и ме­роприятиях по их профилактике и лечению.

Пациент и врач должны представлять, что опасность возникновения инфекционных ос­ложнений при чрескостном остеосинтезе выше, чем при остеосинтезе погружными скрепите­лями. Однако ущерб здоровью пациента, время и усилия, необходимые для лечения возник­шего инфекционного осложнения при чрескостном остеосинтезе, несравненно меньше, чем при воспалительном осложнении после остеосинтеза имплантатами.

Накануне операции (если она выполняется не по поводу острой травмы) пациент прини­мает гигиеническую ванну. Непосредственно перед операцией область будущего операцион­ного поля выбривается, смазывается раствором Люголя или спиртом и обертывается сте­рильным бинтом. Пациент транспортируется в операционную.

Особенности предоперационной подготовки у пациентов с ортопедической патологией, сопровождающейся наличием контрактур, порочной установки конечности, спаянных с костью рубцов и т.п., будут уточнены в специальных главах монографии.




 

Рис. 1.10.1. Чехол для аппарата на голени и подстопник (1); фиксация стопы при помощи резиновой ленты (2 — Хруп-кин В. И. и др., 2003).

 

Метод компоновок чрескостных аппаратов


 

Общий алгоритм метода компоновок чрескостных аппаратов включает:

1. Определение задач использования чрескостного аппарата.

2. Определение уровней, оптимальных для расположения внешних опор чрескостного аппарата.

3. Определение на основе «Позиций доступности», «Рекомендуемых позиций» воз­можных вариантов использования чрескостных элементов.

4. Определение чрескостных элементов, наиболее значимых для данной клинической ситуации.

5. Подбор типа и размеров внешних опор для каждого уровня проведения чрескостных элементов.

6. Обозначение на сегменте выбранных уровней и позиций для проведения чрескост­ных элементов.

7. Проведение чрескостных элементов и монтаж внешних опор.

Пункты 1—5 выполняют при предоперационном планировании. Выполнение пунктов 6 и 7 относится непосредственно к оперативному вмешательству. Ниже рассмотрены об­щие вопросы выполнения каждого из обозначенных этапов метода компоновок чрескос­тных аппаратов.

1. Определение задач использования чрескостного аппарата.

Остеосинтез в травматологии и ортопедии служит средством для достижения общей цели — восстановления (улучшения) анатомии; функции и физиологии поврежденной конечности. Наиболее типичными задачами для использования чрескостного аппарата являются:

а). Изменение пространственного расположения костных фрагментов.

Изменение положения фрагментов с использованием специфичных приемов чреско­стного остеосинтеза может быть как «одномоментным» (в ходе выполнения операции), так и дискретным и производимым за определенный промежуток времени в послеопера­ционном периоде. Для решения только этой задачи предполагается, что аппарат будет демонтирован после достижения необходимой ориентации костных фрагментов. Дан­ный прием используется в технике AO/ASIF, когда аппарат демонтируют сразу после вы­полнения внутренней фиксации костных фрагментов.

б). Фиксация костных фрагментов.

Предполагается, что чрескостный аппарат будет использован только как фиксирую­щее устройство, например, после открытой репозиции костных фрагментов, обеспече­ния компрессионного артродеза и т.п.

в). Обеспечение (улучшение) функции конечности в послеоперационном периоде Для возможности обеспечения функции опоры и движения конечности, чрескостный аппарат должен фиксировать костные фрагменты с достаточной для этого жесткостью. Кроме этого, чрескостные элементы должным быть проведены так, чтобы уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур. Условия для обеспечения этим требованиям рассмотрены в разделе «Основы биомеханики внешней фиксации».

В клинической практике использования внешней фиксации преобладают ситуации, когда использование чрескостного аппарата должно отвечать требованию решения соче­тания каких-либо двух из указанных задач или решения их всех в совокупности. Поэтому для конкретной клинической ситуации часто требуется использовать компромиссное ре­шение для обеспечения максимально возможной эффективности работы всех составля­ющих чрескостного аппарата.

2. Определение уровней, оптимальных для расположения внешних опор чрескостного аппа­рата.

В основе этого этапа реализации метода компоновок чрескостных аппаратов должны лежать знания по биомеханике управления костными фрагментами и биомеханике жест­кости остеосинтеза. Требованиям обеспечения оптимальных условий как для репозиции, так и для фиксации кости отвечает аппарат Г. Л. Илизарова, в компоновке которого зало­жено по две внешних опоры на каждый костный фрагмент (при коротком отломке, как исключение, одна опора). При этом расстояние между опорами каждого модуля должно быть максимально возможным. Ограничивающие требования: чрескостные элементы должны проходить внесуставно и быть расположенными на расстоянии 2—4 см от линии костной раны. Исключение составляют случаи остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов.

3. Определение на основе «Позиций доступности», «Рекомендуемых позиций» возможных вариантов использования чрескостных элементов.

Используют атлас, который приведен в настоящей монографии. Если одной из задач использования внешней фиксации является обеспечение (улучшение) функции смеж­ных суставов, используют только «Рекомендуемые позиции». Среди них следует обратить внимание на располагающиеся контралатерально (симметрично) относительно кости, например, 2 и 8,3 и 9,6 и12 и т. д. В проекции данных позиций возможно провести спицу. Возможно и проведение стержня-шурупа — со стороны любой из рекомендуемых пози­ций. Так, если на уровне V плеча рекомендуемыми позициями являются 4 и 10, то можно либо использовать спицу V,4—10, либо один из стрежней шурупов: V,4,90 или V, 10,90 (угол введения стержней шурупов здесь указан произвольно).

В случае, если контралатеральной позиции на данном уровне нет, целесообразно ис­пользование стержней-шурупов (консольных спиц).

4. Определение чрескостных элементов, наиболее значимых для данной клинической ситу­ации.

Этот пункт выполняют, исходя из задач остеосинтеза. Необходимо учитывать, что применение спиц более эффективно для репозиции костных фрагментов при переломах. Стержни-шурупы более значимы для повышения жесткости фиксации костных фраг­ментов. Вместе с тем, следует помнить, что в случае выраженного остеопороза использо­вание стержней-шурупов нецелесообразно.

По мнению некоторых авторов следует избегать ситуаций, когда чрескостные элемен­ты проходят больше чем через 2—3 точки акупунктуры разных меридианов или 2—3 раза пересекают один меридиан (Волков М. В. и др., 1986; Иванников С. В. и др., 2003; Огане­сян О. В. и др., 2003). Однако, не исключено, что чрескостные элементы найдут свое мес­то в качестве стимуляторов биологически-активных точек (Прокин Б. М. и др., 1994, Со­ломин Л. Н. и др., 2004).

5. Подбор типа и размеров внешних опор для каждого уровня проведения чрескостных эле­ментов.

Замкнутая внешняя опора обеспечивает большие возможности для увеличения ста­бильности фиксации костных фрагментов, репозиции. Однако нередки ситуации, когда применение колец невозможно, например на уровнях 0, I, II плеча и бедра. Нецелесооб­разно использование замкнутых базовых опор в тех случаях, когда они, как механическое препятствие, будут ограничивать движения в близлежащем суставе.

Преимущества секторных (арочных) и монолатеральных опор связаны с наименьшей громоздкостью конструкции, относительной простотой монтажа аппарата. Однако при их применении следует учитывать ограничения, связанные с более низкими возможнос­тями в обеспечении репозиции, жесткости остеосинтеза.

Диаметр внешних опор подбирается с учетом длины окружности сегмента на каждом уровне введения чрескостных элементов. Выбор типоразмера должен учитывать вероят-ность возникновения отека мягких тканей, увеличивающих длину окружности на 4-6 см, а также перемещение мягких тканей, связанное с репозицией костных фрагментов.

Вследствие анатомических и индивидуальных особенностей длина окружности сег­мента на каждом уровне оказывается разной. Следовательно, диаметр опор на каждом уровне должен быть разным, либо аппарат должен комплектоваться из опор максимально­го в данной ситуации типоразмера. В первом случае жесткость, обеспечиваемая конструк­цией, снижается ввиду необходимости комплектации аппарата переходными приставка­ми, усложняется ее монтаж, однако габариты аппарата уменьшаются. Аппарат из опор одинакового типоразмера быстрее комплектуется, оставляет большую свободу для мани­пуляций в нем, однако более громоздок. Здесь также неизбежны потери жесткости фикса­ции костных отломков из-за искусственного увеличения диаметра некоторых опор.

 

 




На рисунке 1.11.11 представлены наиболее часто используемые замкнутые и незамкну­тые внешние опоры.

Таким образом, в каждой конкретной ситуации следует искать разумный компромисс, основой для чего могут служить выдвигаемые приоритеты: либо это обеспечение боль­шей жесткости остеосинтеза, либо — максимальное снижение габаритов внешней конст­рукции, либо — потребности большей свободы действий над изменением пространствен­ной ориентации фрагментов, либо — обеспечение максимально возможной амплитуды движений в суставах. Например, при артродезе крупных суставов выбор мест введения чрескостных элементов расширен за счет возможности использования «Позиций доступ­ности».

И напротив — при восстановлении движений в суставе приемами чрескостного остеосинтеза аппарат следует компоновать на основе чрескостных элементов, проведен­ных в проекции «Рекомендуемых позиций».

С целью сокращения времени оперативного вмешательства внешняя конструкция («каркас», «рама» аппарата) должна быть собрана заранее и представлена для стерилиза­ции целиком или отдельными модулями вместе с необходимым дополнительным осна­щением.

6. Обозначение на сегменте выбранных уровней и позиций для проведения чрескостных эле­ментов.

Используют любой стерильный маркер. В случае острой травмы этот этап должен осу­ществляться после восстановления оси конечности и устранения грубого смещения фрагментов посредством скелетного вытяжения на ортопедическом столе.

7. Проведение чрескостных элементов и монтаж внешних опор.

Порядок проведения чрескостных элементов и особенности монтажа внешних опор зависят от оперируемого сегмента, вида патологии и задач остеосинтеза. Как правило, операцию начинают с проведения базовых чрескостных элементов.

Для проведения спиц следует использовать прерывистое сверление при максималь­ном числе оборотов дрели 850 в минуту, охлаждение спицы марлевым шариком, пропи­танным спиртом, дозирование (до 20 Н) величины осевого давления на спицу. После прохождения направляющего конца спицы второй кортикальной пластинки дрель отсо­единяют и дальнейшее проведение спицы через мягкие ткани осуществляют за счет лег­ких ударов молотка по основанию спицы.

При использовании спицы с оливообразной упорной площадкой в коже делают про­кол 2—3 мм. Резко тянуть за направляющий конец спицы для погружения упора до кости недопустимо. В этом случае также используют прием пробивания. Для погружения до кости штопорообразных упорных площадок спицу тянут за направляющий конец с одно­временным вращением, вкручивая изгиб в мягкие ткани.

В дифизарный и метафизарный отделы кости следует вводить стержни-шурупы с соот­ветственно «кортикальной» и «спонгиозной» нарезкой. Для проведения стержня-шурупа через центр поперечника кости, ее ограничивают иглами, введенными поднадкостнич-но. Плоскость введения игл должна соответствовать позиции, в проекции которой пред­полагается ввести чрескостный элемент (рис. 1.11.2).

 




Рис. 1.11.2. Является грубой ошибкой произвольно установить кондуктор на кости (например, в проекции позиции 9), а затем, изменив угол в поперечной плоскости, «имитировать» определение искомой позиции (например, 8).

Рис. 1.11.3. Для введения стержня-шурупа под заданным углом к продольной (анатомической) оси костного фрагмента используют специальный кондуктор (стр. 11, рис. 1.4.4). В фиксаторе тарированную спицу закрепляют на уровне метки, обозначающей установку кондуктора под необходимым углом (1). Если угол не равен 90°, вме­сте с началом сверления кондуктор наклоняют до упора тарированной спицы в кость (2).

 Установка кондуктора под углом 70°.После того, как кондуктор установлен под заданным углом к кости, из него извлекают стилет. В метафизарном отделе кости достаточно сделать канал 3-мм шилом. Перед вве­дением стержня в диафизарный отдел кости в ней предварительно формируют канал ди­аметром, соответствующим типоразмеру стержня и плотности костной ткани. Канал ди­аметром 2,7 мм формируют для 4-мм стержней-шурупов; 3,8 мм — для 5-мм стержней-шурупов; 4,8 мм — для 6-мм стержней-шурупов. При остеопорозе диаметр канала должен быть на 0,1—0,2 мм меньше указанного. Введению стержня без самонарезающего направ­ляющего конца должно предшествовать формирование резьбы в кости метчиком.

При прохождении чрескостных элементов через «сгибательную» поверхность сегмен­та, близлежащему суставу придают положение разгибания и наоборот. Оперируя в усло­виях скелетного вытяжения на ортопедическом столе придать оговоренное положение конечности при проведении чрескостных элементов не всегда возможно. В подобных случаях перед проведением спицы через «разгибательную» поверхность сегмента кожу сдвигают (мануально или используя специальный крючок) в сторону близлежащего су­става. При использовании только «рекомендуемых позиций» для проведения чрескост­ных элементов выполнять указанные манипуляции необходимости нет.

После проведения чрескостных элементов на них нанизывают заранее простерилизо-ванные фиксаторы марлевых салфеток: пластиковые или резиновые диски диаметром 10—15 мм для спиц и 20—25 мм — для стержней-шурупов. Фиксаторы марлевых салфеток, располагаемые со стороны упорной площадки спиц, должны иметь отличительные при­знаки, например, иные цвета, форму.




Рис. 1.11.4. Монтаж «рамы» аппарата начинают с базовых опор, которые, как правило, должны быть расположены пер­пендикулярно соответствующему костному фрагменту. При этом используют устройство для контроля за ре­позицией костных фрагментов (стр. 12, рис. 1.4.10). Из него удаляют одну из тарированных спиц. Две остав­шихся выдвигают на одинаковое расстояние и погружают до упора каждой в диафизарную часть костного фрагмента. Если фрагмент короткий, то длину одной из спиц изменяют по скиаграмме в соответствии с рель­ефом кости. Опору устанавливают параллельно спицам устройства.

 Ориентации внешних опор относительно кости в горизонтальной плоскости (т. н. «центрация» внешних опор относительно мягких тканей) производится согласно индивидуальным особенностям каждого сегмента. Информация об этом будет представ­лена в соответствующих главах монографии.

Является ошибкой подгибать спицы и, особенно, стержни-шурупы для фиксации их к внешним опорам аппарата. В случаях, когда наружный конец чрескостного элемента рас­полагается на некотором расстоянии от опоры, следует использовать прокладочные шай­бы или консольные приставки (кронштейны). Исключение составляют ситуации, когда эластичная деформация чрескостных элементов используется специально, например, для репозиции костных фрагментов или повышения жесткости остеосинтеза.

Спицы напрягают в опорах при помощи спиценатягивателя, лучше — дозирующего. В РНЦ «ВТО» разработан способ натяжения спиц при помощи поворота спицефиксато-ра во время затягивания гайки. Используют спицефиксаторы с шестигранной головкой (рис. 1.11.5).

Выстоящие концы спиц скусывают на расстоянии 30—40 мм от наружного края опоры и дугообразно загибают. Следует избегать повторного сгибания свободных концов спиц под углом, так как при последующем необходимом разгибании спиц (для восстановления силы натяжения, для репозиции) возможен перелом в месте изгиба.

 

 


Рис. 1.11.5. Максимально возможная сила натяжения спицы зависит от того, какой момент действует на болт от силы на­тяжения спицы: в сторону завинчивания болта (2в) или в сторону отвинчивания болта (2г). В любом случае максимальная сила натяжения спицы при использовании спиценатягивателя выше (2а, б) (Шевцов В. И. и др., 1998; Попков А. В. и др., 2001).

 

Чрескостные элементы, обеспечивающие жесткость остеосинтеза (обычно это стерж­ни-шурупы), должны крепиться к внешним опорам только после репозиции костных фрагментов. Исключение составляют ситуации, когда стержень-шуруп первоначально используется в качестве репонирующего элемента.


В случае, если чрескостные модули, фиксирующие проксимальный и дистальный ко­стные фрагменты, расположены не параллельно, их соединяют шарнирами. Их бранши должны быть расположены соосно соответствующим костным фрагментам. Наличие пе­рекосов, подгибания бранш шарнира навстречу друг другу недопустимо. В случае, если имеет место угловая деформация, которую предстоит устранить во времени, подсистема включает три шарнира: два осевых и один поворотный. Осевые шарниры должны быть расположены строго параллельно на противоположных сторонах внешних опор. Распо­ложение оси вращения пары осевых шарниров устанавливают, исходя из задач остеосин­теза. Поворотный шарнир устанавливают с вогнутой или выгнутой стороны деформации. Возможен вариант установки двух шарниров на вогнутой и двух — на выгнутой сторонах деформации. Более подробная информация об илизаровских шарнирах приведена в гла­вах, посвященных деформациям длинных костей, во второй части монографии.

После завершения монтажа аппарата выполняют движения в смежных суставах с мак­симально возможной амплитудой. При наличии натяжения мягких тканей кожу, а при необходимости и фасцию, рассекают, перемещают относительно чрескостного элемента и накладывают швы. Если необходимо сделать разрез больше 3 см, чрескостный элемент целесообразно «перепровести».

Кожу в области выхода чрескостных элементов прикрывают салфетками 4—6 см2, про­питанными 70% раствором этилового спирта. Контрольное рентгенологическое обсле­дование в операционной является обязательным.

Суставам, при помощи специальной укладки в постели или приставок к чрескостному аппарату, придают положение, специфичное для каждого сегмента, вида патологическо­го состояния, по поводу которого произведено оперативное вмешательство. Внешнюю конструкцию закрывают хлопчатобумажным чехлом.


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации