Иллек Я.Ю. и др. Хронический пиелонефрит в детском возрасте - файл n1.doc

Иллек Я.Ю. и др. Хронический пиелонефрит в детском возрасте
скачать (1719 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc1719kb.16.10.2012 00:38скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6


Я.Ю. Иллек

М.П. Разин

Г.А. Зайцева

А.В. Галанина

О.Г. Сизова


ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ


Я.Ю. Иллек, М.П. Разин, Г.А. Зайцева,

А.В. Галанина, О.Г. Сизова


ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Киров – 2009

УДК 616.61-002.3-053.5-07-08

ББК

И 44
Авторы:

Я.Ю. Иллек – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней Кировской государственной медицинской академии

М.П. Разин – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста Кировской государственной медицинской академии

Г.А. Зайцева – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови

А.В. Галанина – доктор медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Кировской государственной медицинской академии

О.Г. Сизова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Кировской государственной медицинской академии
Рецензенты:

Е.В. Неудахин – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 2 Российского государственного медицинского университета

Н.И. Аверьянова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней и факультетской педиатрии Пермской государственной медицинской академии
Я.Ю. Иллек, М.П. Разин, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, О.Г. Сизова
И 44 Хронический пиелонефрит в детском возрасте. – Киров, ОАО «Кировская областная типография», 2009. – 148 с.
В книге обобщены современные данные об этиологии, патогенезе и диагностике пиелонефрита, особенностях клинического течения заболевания в детском возрасте. Приведен материал собственных клинических наблюдений, результаты лабораторных, биохимических, иммуногенетических, иммунологических и инструментальных исследований у большого контингента детей школьного возраста с первичным и вторичным хроническим пиелонефритом. Представлены тактика ведения и современные методы лечения больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и в периоде ремиссии.

Предназначена для педиатров, нефрологов, урологов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержит 33 таблицы, 24 рисунка, библиографию – 162 наименования.
ISBN © Я.Ю. Иллек, М.П. Разин, Г.А. Зайцева,

А.В. Галанина, О.Г. Сизова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ВОУ – врождённые обструктивные уропатии;

ГКС – главный комплекс гистосовместимости;

ИЛ – интерлейкин;

ИМВП – инфекция мочевыводящих путей;

ИФА – иммуноферментный анализ;

ИФН – интерферон;

МИЛТ – магнитоинфракрасная лазерная терапия;

НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия;

НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;

ОПН – острая почечная недостаточность;

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

ППН – показатель повреждаемости нейтрофилов;

ПФ – патогенная флора;

ПЦР – полимеразная цепная реакция;

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации;

УПФ – условно-патогенная флора;

ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов;

ФИ – фагоцитарный индекс;

ФНО – фактор некроза опухолей;

ХПН – хроническая почечная недостаточность;

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;

HLA – антигены человека;

Ig – иммуноглобулин.


ПРЕДИСЛОВИЕ
Пиелонефрит представляет собой наиболее часто диагностируемое клиническое проявление инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), которой в структуре заболеваний детского возраста принадлежит второе место после острой респираторной вирусной инфекции. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, 1990) различные формы пиелонефрита рассматриваются в разделе № 00-99. Большой удельный вес пиелонефрита в структуре заболеваний мочевой системы у детей, трудности диагностики и лечения, плохо предсказуемый прогноз определяют серьёзный интерес исследователей к изучению разных сторон этой проблемы. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости детей пиелонефритом и частая хронизация пиелонефритического процесса, что указывает на необходимость углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения заболевания, совершенствования методов его диагностики, лечения и профилактики.

Широкое использование в клинической педиатрии достижений микробиологии, биохимии, генетики и иммунологии, инструментальных и морфологических методов исследования внесло много нового в представления о формировании пиелонефрита в детском возрасте. Достигнутый прогресс в изучении механизмов развития пиелонефритического процесса позволил представить концепцию патогенеза заболевания, согласно которой в развитии пиелонефрита у детей важную роль играют капиллярная обструкция, инфицирование интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почки, расстройство локальной и общей иммунологической реактивности, иммунопатологические реакции. Основной целью этиотропной терапии детей, больных пиелонефритом, является ликвидация микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях. Вместе с тем изучение этиологии и звеньев патогенеза пиелонефрита привело к установлению ряда факторов, которые способствуют возникновению заболевания и хронизации микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме, что необходимо учитывать при лечении острых проявлений заболевания, разработке долгосрочной программы ведения и комплексной терапии больных, профилактике обострений болезни.

В книге приведены данные литературы, результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, использован материал ряда диссертационных работ (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Разин М.П., 2000, 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009), выполненных на кафедрах детских болезней и хирургических болезней детского возраста Кировской государственной медицинской академии, лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови, которые были посвящены изучению этиологии и патогенеза, особенностям клинического течения, диагностике и лечению первичного и вторичного пиелонефрита у детей школьного возраста.

Авторы надеются, что представленный материал будет способствовать более глубокому пониманию врачами различных аспектов формирования хронического пиелонефрита у детей, поможет в своевременной диагностике, построении рационального терапевтического комплекса и проведении эффективных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты обострений заболевания, увеличение продолжительности клинической ремиссии и улучшение качества жизни больных.
Доктор медицинских наук, профессор

Ян Юрьевич Иллек

доктор медицинских наук, доцент

Максим Петрович Разин

доктор медицинских наук, профессор

Галина Алексеевна Зайцева

доктор медицинских наук, доцент

Алёна Васильевна Галанина

кандидат медицинских наук, доцент

Оксана Григорьевна Сизова


Глава 1
ЭПИДЕМИЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ПИЕЛОНЕФРИТА
В соответствии с современным определением (Папаян А.В. с соавт., 1997; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007) пиелонефрит представляет собой неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханоч-ной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.
Эпидемилогия
По распространённости среди заболеваний почек у взрослых лиц и детей пиелонефриту принадлежит первое место (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., Сенцова Т.Б., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008). Согласно эпидемиологическим исследованиям распространённость пиелонефрита среди детского населения колеблется от 0,4 до 5,4% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). В структуре всей нефрологической патологии у детей острый пиелонефрит составляет 10-15% случаев, регистрируясь в 2,1-4,8% случаев у девочек и в 1,2-1,6% случаев у мальчиков (Папаян А.В. с соавт., 1997). При этом в течение первого года жизни пиелонефрит диагностируется с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а в последующие возрастные периоды отмечается значительное преобладание случаев заболевания у девочек. Среди детей первого года жизни 30% заболевают пиелонефритом в периоде новорождённости, а 85% - в первые шесть месяцев жизни. Считается, что в грудном возрасте заболевают пиелонефритом столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые. Заболеваемость пиелонефритом детей на втором году жизни понижается, затем снова возрастает на третьем году жизни, уменьшаясь к шестому году жизни, а затем наблюдается некоторое повышение заболеваемости пиелонефритом. Увеличение частоты пиелонефрита среди девочек, а потом среди женщин, в значительной мере связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986). Особенно выраженное половое различие в частоте возникновения заболевания наблюдается при первичном пиелонефрите. Так, среди наблюдавшихся детей в возрасте 8-12 лет с первичным хроническим пиелонефритом 96% составляли девочки и только 4% - мальчики (Ваганова Е.А., 2009). В то же время среди наблюдавшихся детей в возрасте 8-15 лет с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне врождённых обструктивных уропатий (Разин М.П., 2007; Игнатьев С.В., 2009), констатировалось неболь-шое преобладание мальчиков (56%).
Предрасполагающие факторы

и этиология пиелонефрита
Пиелонефрит может первичным и вторичным. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, когда при использовании современных методов исследования не удаётся выявить причины, способствующие его развитию. Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, развивающийся на фоне аномалий развития органов мочевой системы, дисплазии почечной ткани, органических уродинамических или метаболических нарушений.

Возникновение первичного пиелонефрита может быть обусловлено расстройством кровообращения в почках, возникающим под воздействием инфекции (Люлько А.В. с соавт., 1989; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Hall D.E., Snizer J.A., 1994; Ashkraft C., 1994; Berning H., 1995; Haleblian G.F. с соавт., 1998; Capolicchio G. с соавт., 1999, 1999; Amarante J. с соавт., 2001; Onen A. с соавт., 2002; Krinshnamurthy Srizam с соавт., 2008). Острая респираторная вирусная или другая инфекция оказывает капилляротоксическое воздействие прежде всего на органы, богато снабжённые сосудами, в том числе и на почки. В них возникают нарушения микроциркуляции (стазы в капиллярах, сладж-синдром, образование тромбов в венозных сосудах), повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует оседанию и размножению микробов в межуточной ткани органа (Буглова С.Е., Плисян С.О., 1991; Шейман А. Джеймс, 1997; Okada T. с соавт., 2001). Немаловажную роль в развитии пиелонефрита играют анатомо-физиологические особенности почечной ткани и, особенно, её мозгового вещества, в котором отмечается относительно замедленный кровоток и гипертоничесность ткани, констатируется высокая осмолярность плазмы крови, повышение концентрации натрия, мочевины, аммония, глюкозы и других веществ, что способствует задержке, оседанию и размножению бактерий. Мозговое вещество почки является основным местом образования аммония, инактивирующего четвёртый компонент комплемента, без участия которого невозможен фагоцитоз бактерий. Образование аммония особенно значительно возрастает в условиях ацидоза, сопровождаясь снижением резистентности мозгового вещества почек к микробной инвазии. Основными путями инфицирования почки являются восходящий (уриногенный) и гематогенный, сочетания восходящего и гематогенного путей, реже отмечается лимфогенный путь инфицирования органа (Самсыгина С.А., 2001; Перепёлкина Н.Н., 2003; Anand S.K. с соавт., 1997; Schwarz B.F., Stoller M.L., 1999; Mokhmalji H. с соавт., 2001; Bingцl-Koloğlu M. с соавт., 2002). Возникновение пиелонефрита и его исход связывают с длительностью нарушений кровообращения в почках. Острые респираторные и другие инфекции вызывают кратковременные, а частые повторные острые инфекции и хронические инфекционные заболевания - длительные нарушения микроциркуляции в почках. Поэтому острый пиелонефрит у детей с острой инфекцией, как правило, заканчивается выздоровлением, тогда как у часто болеющих детей и пациентов с хроническими очагами инфекции пиелонефритический процесс приобретает хроническое течение. К развитию первичного пиелонефрита также предрасполагает наличие у детей рахита, гипотрофии, гиповитаминоза, лимфатико-гипопластического, нервно-артритического, экссудативно-катарального и аллергического диатезов, иммунодефицитных состояний.

Для развития вторичного пиелонефрита имеют значение: 1) аномалии почек и мочевыводящих путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышенной чувствительностью к инфекции диспластических конгенительных очагов в почке; 2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефро-патия; 3) энзимопатии с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев почки; 4) вторичные энзимопатии, обусловленные наследственной патологией обмена веществ; 4) приобретенные уропатии с нарушением оттока мочи (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 1989; Папаян А.В. с соавт., 1997; Bitz H. с соавт., 1997).

Пороки развития органов мочевой системы у детей занимают первое место среди пороков всех систем и органов (Кудрявцев В.А., 2000), их удельный вес среди всех нарушений антенатального периода превышает 40% (Исаков Ю.Ф., 2004). Результаты патологоанатомических исследований (Мавричева И.С. с соавт., 2003; Anderson N.G. с соавт., 1997; Gravier L., Vardas M.A., 1997; Ebel K.D., 1998; Wennestrцm M. с соавт., 2000) свидетельствуют о том, что около 10% людей рождаются с пороками развития органов мочевой системы. Самыми частыми пороками развития органов мочевой системы являются врождённые обструктивные уропатии (ВОУ), которые могут локализоваться на различных уровнях мочевого тракта от собирательных канальцев почки до выходного (наружного) отверстия уретры (Аверьянова Н.И. с соавт., 2002; Казанская И.В. с соавт., 2002; Косарева П.В., Аверьянова Н.И., 2002; Mǖller J.C., Djurhus J.C., 1994; Chevaller R.L., 1994, 1998; Eliakim A., 1997; Okudo K. с соавт., 1998; Chertin B. с соавт., 1999; Eskild-Jensen A. с соавт., 2000; Baupai M. с соавт., 2002; Bird V.G. с соавт., 2003; Blane C.E. с соавт., 2003). Течение всех врождённых обструктивных уропатий, независимо от локализации (врождённый гидронефроз, врождённый уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.), сопровождается нарушением гемодинамики и уродинамики, ухудшением основных ренальных функций, у ряда детей они могут осложняться уролитиазом, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью. У подавляющего большинства детей с врождёнными обструктивными уропатиями (87-92%) формируется вторичный обструктивный хронический пиелонефрит (Карпенко В.С. с соавт., 1991; Гусейнов Э.Я., 2001; Еремеева Л.А. с соавт., 2002; Ashkraft C., 1994; Benador D. с соавт., 1994; Hall D.E., Shizer III J.A., 1994; Dick P.T., Feldman W., 1996; Wen J.G. с соавт., 2000; Tran D. с соавт., 2001). В развитии вторичного пиелонефрита, осложняющего течение врождённых обструктивных уропатий, ведущее значение придаётся уродинамической концепции, согласно которой обструкция мочевых путей сопровождается нарушением уродинамики, приводящей к расширению лоханки, повышению внутрилоханочного давления, сдавлению почечной вены и её ветвей, нарушению венозного оттока, попаданию микробов в почечный кровоток, что создаёт благоприятные условия для развития хронического пиелонефритического процесса. Вместе с тем установлено (Игнатова М.С. с соавт., 1993; Иллек Я.Ю., Нуритдинов М.Р., 1993; Маркова И.В. с соавт., 1994; Аюбаев А.С. с соавт., 1998; Зоркин С.Н., Сенцова Т.Б., 1998; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Красовская Т.В. с соавт., 2002), что у больных с различными по форме и локализации аномалиями мочевой системы при гистологическом исследовании выявляются недостаточно дифференцированные, незрелые и неправильно сформированные элементы почечной ткани. При этом тяжёлая (тотальная) дисплазия почечной ткани наблюдается у детей грудного и раннего возраста с удвоением почек и обструктивным уретерогидронефрозом, а у детей старшего возраста – с гипоплазией почек; умеренно выраженная или минимальная дисплазия почечной ткани встречались у детей с гидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Мудрая И.С. с соавт., 2001; Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., 2001; Ростовская В.В. с соавт., 2003; McAleer I.M., Kaplan G.W., 1999; McLorie G. с соавт., 2001). Дезориентированные на клеточном уровне и порочно развитые структуры в почечной паренхиме являются постоянным антигенным стимулятором для собственной иммунной системы ещё до рождения ребёнка. В результате происходит сенсибилизация организма, активация Т-лимфоцитов и неспецифической резистентности, угнетение гуморального иммунитета, что расценивается как дискоординация иммунного ответа или блок иммуногенеза (Шаркова В.А., 1990; Сачек М.Г. с соавт., 1994; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996). После рождения ребёнка воздействие инфекционного фактора (вирусного и микробного) и антигенного фактора (в результате плановых профилактических прививок) играет решающую роль в клиническом проявлении патологии в виде пиелонефрита. Дальнейшее развитие пиелонефрита обусловлено не только тяжестью аномалии, степенью нарушения уродинамики и гемодинамики, но и зависит от типа иммунопатологической реакции, которая создаёт условия для развития хронического иммунного воспаления (Иллек Я.Ю. с соавт., 1995; Волкова А.А. с соавт., 2008; Droupy S. с соавт., 1999). При тяжёлой (тотальной) дисплазии почек иммунопатологическая реакция часто протекает в виде клеточного варианта с лимфопролиферативным компонентом, а при умеренной или минимальной дисплазии почечной ткани она проявляется как реакция гиперчувствительности замедленного типа (Fung L.C.T. с соавт., 1998; Hansson S. с соавт., 1998; Eskild-Jensen A. с соавт., 2001; Kemper M.J. с соавт., 2003).

Причиной возникновения вторичного пиелонефрита у детей также могут быть дизметаболические нефропатии (цистинурия, ксантинурия, глицинурия, гипероксалурия, почечный тубулярный ацидоз), течение которых приводят к нефролитиазу, способствующему формированию хронического микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Длин В.В. с соавт., 2005).

Развитие пиелонефрита происходит при наличии массивной и вирулентной инфекции, преодолевающей порог сопротивляемости организма. Особенно часто возбудителем пиелонефрита у детей являются грамотрицательные микробы из семейства Enterobacteriacae, среди которых первое место принадлежит Escherichia coli (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Зоркин С.Н. с соавт., 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008, 2009; Голованов С.А. с соавт., 2001; Аверьянова Н.И. с соавт., 2001, 2002, 2002, 2004; Козлова В.В., 2007; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Hitchcock R.J., 1995; Eliakim A., 1997; Tripodi S.A. с соавт., 1998; Bergman D.A. с соавт., 1999; Nguyen H-T. с соавт., 2000; Eskild-Jensen A. с соавт., 2002; Blane C.Е. с соавт., 2003). По данным указанных выше исследователей вирулентные штаммы кишечной палочки (E.coli О6, О2, О75, О4, О1 и E.coli К1, К2, К3, К5, К12, К13) выделяются у 75-90% детей с пиелонефитом. Патогенные свойства E.coli обусловлены иммуногенным действием (О-антигены и К-антигены), аллергезирующим и токсическим действиями, продуцированием гемолизинов, резистентностью к действию колицинов, способностью этих микроорганимов внедряться в эпителий мочевых путей (Наумова В.И., Сенцова Т.Б., 1991; Папаян А.В. с соавт., 1997; Hanson S., Jodal U., 1989; Vora J.P. с соавт., 1996; Tanaka H. c соавт., 1999). Установлено, что острый пиелонефрит вызывается различными штаммами E.coli, включая P- и L-формы бактерий, тогда как К-антиген в большинстве случаев выявляется в культурах E.coli, выделенных при хроническом пиелонефрите. Гораздо реже возбудителем пиелонефрита у детей является другой представитель семейства Enterobacteriacae – Escherichia cloacae (E.cloacae), которая вызывает тяжёлое течение заболевание с частыми рецидивами (Папаян А.В. с соавт., 1997).

По данным ряда исследователей (Кириллов В.И., 1990; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Голованов С.А. с соавт., 2001; Кузнецова А.А. с соавт., 2002; Maxwell H. с соавт., 1996; McAlcer J.M., Caplan G.W., 1999; M.Heik J.N. с соавт., 2000; Winnerstrцm M. с соавт., 2000) у 0,9-24% детей (чаще у мальчиков) возбудителем пиелонефрита являются бактерии рода Proteus (P.vulgaris – 0,9%, P.morgani – 1,9%, P.miralibus – 5,4%, P.rettgeri – 24% случаев). Вирулентные свойства Proteus обусловлены его подвижностью, способностью к восходящему пути распространения, мощными ферментативными системами, высокой чувствительности почечной паренхимы к этому микроорганизму; кроме того Proteus способствует камнеобразованию в почках и мочевыводящих путях (Schenkman E.M., Terry W.F., 1998; Capoliccio G. с соавт., 1999). В ряде случаев возбудителем пиелонефрита у детей является Staphylococcus aureus (Кириллов В.И., 1990; Иллек Я.Ю. с соавт., 2001; Гусейнов Э.Я., 2001; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Козлова В.В., 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Schwarz B.F., Stoller M.L., 1999; Sang Wen Hen с соавт., 2001), который обусловливает тяжёлое течение заболевания, особенно в грудном и раннем возрасте. По данным Аверьяновой Н.И. с соавт. (2002) и Eskind-Jensen A. с соавт. (2002) в последние годы наметилась тенденция к увеличению удельного веса Staphylococcus aureus в общей структуре уропатогенов.

Сравнительно редко возникновение пиелонефрита вызывают Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumonia (Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Красовская Т.В. с соавт., 2002; Winberg J., 1988; Kunin C.M., 1997; McLorie G. с соавт., 2001), которые обладают высокой резистентностью к антибиотикам и обеспечивают тяжёлое течение заболевания у детей. Ещё более редким воз-будителем пиелонефрита является Micoplasma pneumonia (Дранник Г.Н., Майданник В.Г., 1986; Панкратов К.Д. с соавт., 2003; Ческис А.Л., Виноградов В.И., 2003; Козлова В.В., 2007), которая чаще всего обусловливает малосимптомное и латентное течение заболевания.

Согласно полученным данным (Коровина Н.А. с соавт., 2007) основными возбудителями пиелонефрита у детей в России являются представители семейства Enterobacteriacae (80,6%), главным образом E.coli, которая обнаруживается в 41,3-83,3% случаев (в среднем – в 53,0% случаев). Другие уропатогены выделяются значительно реже: Proteus spp. – у 8,5%, Enterococcus spp. – у 8,5%, Klebsiella pneumonia – у 8,0%, Enterobacter spp. – у 5,7%, Pseudomonas spp. – у 5,4%, Staphylococcus aureus – у 3,7% детей. Следует отметить, что у 7,2% больных пиелонефритом обнаруживаются микроорганизмы, которые обычно редко встречаются в клинической практике: Morganella morgani – 2,0%, Klebsiella oxytoca – 1,7%, Citrobacter freundii – 1,1%, Serrata marcescens – 0,8%, Acinetobacter ivoffi – 0,5%, Acinobacter baumanni – 0,3%, Citrobacter diversus – 0,2%, Streptococcus pyogenes – 0,2%, Flavobacter spp. – 0,2%, Candida kruzei – 0,2% случаев. Структура уропатогенов неодинакова в разных регионах России. Более высокая частота выделения Klebsiella pneumoniae наблюдается в Санкт-Петербурге (12,3%), а Enterococcus spp. – в Иркутске (22,9%) и Казани (13,5%), что указывает на необходимость проведения у больных пиелонефритом регулярного микробиологического мониторинга в разных регионах страны.

У ряда больных пиелонефритом (преимущественно при хроническом течении заболевания) из мочи высевается смешанная бактериальная флора, чаще E.coli в ассоциации с другими видами энтеробактерий или кокками (Кириллов В.И., 1990; Пескина Л.С. с соавт., 1991; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Синюхин В.Н. с соавт., 2002; Еремеева И.В. с соавт., 2002; Козлова В.В., 2007; McLorie G. c соавт., 2001). В процессе лечения может отмечаться смена одних возбудителей пиелонефрита другими (Зеленцова В.Л. с соавт., 2003; Игнатьев С.В., 2009; Alpers C.E. с соавт., 1994), что чаще обнаруживается при вторичном пиелонефрите и объясняется реинфекцией, возникающей в больничных условиях при проведении терапевтических мероприятий или инструментальном обследовании больных. В работах ряда исследователей (Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Красовская Т.В. с соавт., 2002; Козлова В.В., 2007; Hitchcock R.J., 1995; Chevalier R.I. с соавт., 1999; Сohen R.C. с соавт., 1999; Verkes E.B. с соавт., 1999; Wдhlin N. с соавт., 2001; Boubaker A. с соавт., 2003) подчёркивается неуклонный рост устойчивости возбудителей пиелонефрита к большинству применяемых антибиотиков, что создаёт дополнительные трудности лечения больных.

Таким образом, пиелонефрит является неспецифическим полиэтиологическим заболеванием. Основными факторами, способствующими развитию первичного пиелонефрита, являются вирулентная и достаточно массивная инфекция, снижение неспецифической резистентности организма, нарушение микроциркуляции в почках, некоторые экстраренальные патологические состояния, аномалии конституции. Факторами, способствующими возникновению вторичного пиелонефрита у детей, наряду с указанными выше факторами, чаще всего являются уродинамические нарушения вследствие аномалий развития почек и мочевыводящих путей, дисплазии почечной ткани и метаболические нарушения.
Патогенез пиелонефрита
В настоящее время пиелонефрит у детей рассматривается как патология, развитие и прогрессирование которой связано с нарушением равновесия в системе инфекция – макрорганизм, независимо от наличия или отсутствия вариантов обструкции в почке или мочевыводящих путях.

В экспериментальных исследованиях показано (Папаян А.В. с соавт., 1998), что в первые минуты попадания E.coli в почки происходит активация комплемента и его компонентов, приводящее к агрегации тромбоцитов и гранулоцитов, прямое цитолитическое повреждение и непрямое повреждение через медиаторы воспаления, которое обусловливает формирование ишемического некроза ткани почки в течение первых 48 часов. Ишемизированная ткань почки легко инвазируется бактериями, образуются микроабсцессы. При нелеченной инфекции снижается почечный кровоток и уменьшается объём функционирующей почечной паренхимы. Быстрое лечение может предотвратить дальнейшее повреждение почечной ткани, вызванное гранулоцитарной реакцией и фагоцитозом, но не устраняет капиллярную обструкцию, способствуя поддержанию ишемии почечной ткани, возникшей в первые минуты инфицирования. В процессе повреждения паренхимы почек принимают участие и другие медиаторы воспаления, в частности липид А, вызывающий активацию пропердиновой системы и фактора Хагемана.

В активную фазу обструктивного и необструктивного пиелонефрита отмечается расстройство естественных факторов защиты макроорганизма (Дранник Г.Н., 1989). Известно, что содержащийся в тканях различных органов лизоцим участвует в противомикробной защите, усиливает фагоцитоз, способствует прикреплению объектов фагоцитоза к поверхности фагоцитов, увеличивает продукцию антител, регулирует проницаемость тканевых структур. В норме лизоцим в моче отсутствует, но появляется при тяжёлых повреждениях почек. В активную фазу пиелонефрита у больных снижается бактерицидная активность сыворотки крови, повышаются титры нормальных антител и содержание лизоцима и ?-лизина в крови, отмечается появление лизоцима в моче. При выраженной и длительной активности пиелонефритического воспалительного процесса уровень лизоцима в крови понижается, однако сохраняется выраженная лизоцимурия. Высокий уровень лизоцимурии свидетельствует (Дранник Г.Н., 1989) о тяжести воспаления и выраженном поражении эпителия канальцев и мочевых путей. Вместе с тем у детей с пиелонефритом, особенно при тяжёлом течении заболевания, отмечается снижение суммарной активности комплемента и понижение фагоцитарной активности лейкоцитов. В литературе представлены данные (Bartoli F. с соавт., 2000; Fine R.N. с соавт., 2000), свидетельствующие о низком уровне местной иммунной защиты в мозговом веществе почек у больных пиелонефритом, проявляющимся в инактивации четвёртой и других фракций комплемента, повышении мобилизации лейкоцитов, угнетении бластной трансформации лимфоцитов, что способствует быстрой пенетрации и пролиферации микроорганизмов в интерстиций. Установлено (Puri P., Ơ.Donnell B., 1987; Maxwell H. с соавт., 1996), что при пиелонефрите у детей отмечается повышенная экскреция с мочой иммуноглобулинов, в первую очередь секреторной фракции иммуноглобулина А (sIgA); при этом содержание sIgA в моче пациентов коррелирует с тяжестью течения и активностью заболевания. В литературе имеются сообщения (Gober R. с соавт., 1998), что sIgA в моче детей до 5 лет жизни часто отсутствует и созревание местного иммунитета может быть одним из решающих факторов прекращения рецидивов пиелонефрита у детей более старшего возраста. Вместе с тем при тяжёлом течении пиелонефрита у детей наблюдается выделение с мочой IgM, который обладает большим молекулярным весом и проникает в мочу только при выраженном микробно-воспалительном процессе.

Результаты исследований ряда авторов (Гасилина Е.С. ,1988; Шаркова В.А., 1990; Ганиева М.Ш., 1992; Гельдт В.Г., Николаева Н.С., 2002; Fliedner M. с соавт., 1986; Winnerstrцm M.C. с соавт., 2000) показали, что у детей с острым и хроническим пиелонефритом выявляются высокие титры антител к антигенам возбудителей заболевания, тогда как при цистите и инфекции мочевыводящих путей антибактериальные антитела в сыворотке крови не обнаруживаются. По мнению некоторых исследователей (Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998; Winnerstrцm M.C. с соавт., 2000; Okada T. c соавт., 2001) антибактериальные антитела у больных пиелонефритом выполняют защитную функцию и в ряде случаев препятствуют киллерному воздействию сенсибилизированных лимфоцитов, блокируя антигенные детерминанты.

Вследствие накопления в очаге воспаления лейкоцитов с незавершённым фагоцитозом образуются сложные комплексы микроорганизмов и изменённых тканевых структур, что способствует развитию аутоиммунного процесса у больных пиелонефритом. В литературе представлены данные (Беклемишев Н.Д., 1986; Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998, 2008; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996), свидетельствующие о развитии аутоиммунного процесса у детей с пиелонефритом, что проявляется высокими титрами противопочечных антител в сыворотке крови в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, значительном повышении показателя повреждаемости нейтрофилов при постановке теста ППН с антигеном мозгового вещества интактной почки.

Взаимодействие между различными видами фимбрий, выполняющих адгезивную функцию микроорганизмов, и уроэпителием человека происходит посредством специфических рецепторов к ним на поверхности эпителия. Адгезивная способность микроорганизмов повышается при низкой секреторной активности клеток мочевыводящих путей. Установлено существование обратной корреляций между секреторной активностью клеток и частотой формирования нефросклероза, которая, как правило, выявляются у пациентов с В (III) и АВ (IV) группами крови. Установлено (Папаян А.В. с соавт., 1997; Коровина Н.А. с соавт., 2007), что лица с группой крови В (III) и АВ (IV), не имеющие анти-В-изогемагглютинин, более восприимчивы к инфекции мочевых путей, а 40-50% антигенов штаммов E.coli сходны с антигенами системы АВ0, чаще с 0 (Н)-антигеном, реже с А- и В-антигенами. При совпадении групповых антигенов больного и возбудителя E.coli пиелонефрит протекает в латентной форме, со стёртой клинической картиной, а при несовпадении антигенов больного и возбудителя – заболевание протекает с частыми рецидивами и выраженными клиническими проявлениями (интоксикация, болевой синдром и др.).

Свидетельством предрасположенности к пиелонефриту и хронизации заболевания является наличие антигенов HLA-комплекса, ассоциированных с восприимчивостью к возникновению заболевания. По данным Чеботарёва В.Ф. с соавт. (1987), Дранника Г.Н. с соавт. (1988) и Вознанова А.Ф. с соавт. (1989) вторичный хронический пиелонефрит у детей ассоциируется с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA-A11, HLA-A28, HLA-B7 и HLA-B14. При этом повышение частоты встречаемости антигенов HLA-B5, HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B14 ассоциировалось с увеличением относительного риска развития вторичного пиелонефрита в 2,2-4,3 раза, а представительство антигенов HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B27 было характерно для часто рецидивирующего течения заболевания, сопровождающегося высокой бактериурией и резистентностью к антибактериальным препаратам. Разин М.П. (2007) у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом выявил ассоциативную связь с межлокусной комбинацией HLA-антигенов А11-В17. В литературе представлены сообщения (Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998; Зуй О.Г., 1994), что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-В13, внутрилокусных комбинаций HLA-антигенов А2-А10, А11-А19, В13-В15 и межлокусных комбинаций HLA-антигенов А3-В16, А9-В13 ассоциируется с повышением относительного риска развития первичного пиелонефрита у детей в 2,0-26,1 раза.

Убедительные данные о важной роли иммунных нарушений в генезе пиелонефрита были получены при изучении показателей системного иммунитета, хотя материал этих исследований свидетельствует о некоторой неоднородности результатов, что может быть обусловлено обследованием пациентов с разными формами заболевания.

По данным ряда авторов (Буглова С.Е., Плисян С.О., 1991; Samuel M. с соавт., 2000; Schaler M. с соавт., 2003) при пиелонефрите уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови изменяются редко, тогда как Зернов Н.Г. с соавт., (1984) указывает на понижение уровней иммуноглобулинов, а большинство исследователей (Верескова С.А. с соавт., 1988; Шаркова В.А., 1990; Сачек М.Г. с соавт., 1994; Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Ростовская В.В. с соавт., 2003) – на повышение уровней иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови у больных пиелонефритом. Вместе с тем Чеботарёв В.Ф. с соавт. (1987) и Васильев И.И. (1990) выявляли повышение уровней IgA и IgM, а другие исследователи (Ольхова Е.Б. с соавт., 2000; Яненко Э.К. с соавт., 2003) – повышение уровня только IgM в сыворотке крови у больных пиелонефритом. В то же время Державин В.М. с соавт. (1984) выявляли понижение уровня IgA, а Turi S. с соавт. (1983) – понижение уровня IgM в сыворотке крови у больных пиелонефритом, что по мнению этих исследователей может быть обусловлено иммуносупрессией, инициированной длительным применением антибиотиков.

Ряд исследователей (Азикури О.Н., 1985; Верескова С.А. с соавт., 1988; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996; Шипулина И.А., 1996; Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Мудрая И.С. с соавт., 2001; Косарев П.В., 2001, 2002, 2004; Запруднов А.М. с соавт., 2002; HHHarrison M.R. с соавт., 1983) выявлял у больных пиелонефритом, наряду с изменениями уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови, значительный и стойкий дефицит Т-лимфоцитов в крови, а Roberts J.A. с соавт. (1989) обнаруживали при пиелонефрите у детей снижение ответа Т-лимфоцитов на конкавалин А. Вместе с тем Верескова С.А. с соавт. (1988) и Scheier M. с соавт. (2003) выявляли при остром и хроническом пиелонефрите у детей снижение бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином.

Исследования Кириллова В.И. с соавт. (1987, 1990, 1996), Иллека Я.Ю. с соавт. (1994, 1998, 2008) и Зуй О.Г. (1994) показали, что у детей с первичным острым пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, CD4-лимфо-цитов и В-лимфоцитов, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии – уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и CD4-лимфоцитов, тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии достоверных изменений содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не обнаруживалось. Во все три срока исследования у детей с острым пиелонефритом регистрировалось снижение уровня IgG, что сочеталось в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии с повышением уровня IgA в сыворотке крови. Кроме того в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у детей с острым пиелонефритом отмечалось повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Исследования Козловой В.В. (2007) показали, что у детей с острым и хроническим пиелонефритом отмечается повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови.

Результаты исседований Иллека Я.Ю. с соавт. (2009), Вагановой Е.А. (2009) и Печёнкиной Н.В. (2009) позволили установить, что у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания отмечаются признаки выраженного нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов в крови) и гуморального звена иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня IgG, повышение уровня IgM и концентрации ЦИК в сыворотке крови), снижения неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-? в сыворотке крови), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1? и ФНО-?) в сыворотке крови. В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом сохранялись значительные изменения иммунологической реактивности, а при наступлении полной клинико-лабораторной ремиссии выявлялись сдвиги отдельных показателей иммунитета (понижение уровня IgG и значений НСТ-теста, небольшое повышение уровней ИЛ-1? и ФНО-? в сыворотке крови). Исследования Разина М.П. с соавт.(2007, 2008, 2009) и Игнатьева С.В. (2009) показали, что у детей с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне врождённых обструктивных уропатий (врождённый гидронефроз, врождённый уретерогидронефроз, первичный пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс), в активной стадии заболевания констатировалось повышение абсолютного количества CD3-лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного количества CD4-лимфоцитов, повышение относительного и абсолютного количества CD20-клеток в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение значений ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-? на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1? и ФНО-? в сыворотке крови. Изменения показателей иммунологической реактивности сохранялись у больных обструктивным хроническим пиелонефритом и перед выпиской из стационара (после проведения хирургической коррекции уропатий и курса консервативного лечения), сдвиги ряда параметров иммунитета обнаруживались у них даже через три месяца после выписки из стационара.

Пиелонефрит в детском возрасте нередко сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, которая встречается у 10% детей и достигает 50-60% среди больных нефрологического и урологического профиля (Папаян А.В., Марушкин Д.В., 1997). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП, нейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинер-гия) развивается вследствие поражения механизмов регуляции мочеиспускания различного генеза и на различном уровне (корковые, спинальные центры, периферическая иннервация), проявляется разнообразными нарушениями резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря. При гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря наблюдается поллакиурия и усиление позывов на мочеиспускание, а при гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря – редкие мочеиспускания, ослабление или отсутствие позывов на мочеиспускание, выделение большого объёма мочи за одно мочеиспускание или парадоксальное недержание мочи, характеризующееся выделением мочи по каплям при переполненом мочевом пузыре.

У детей, особенно старшего возраста, нередко наблюдается сочетание пиелонефрита с острым или хроническим циститом (Люлько А.В. с соавт., 1988; Вознанов А.Ф. с соавт., 1992; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Наличие цистита всегда связано с угрозой восходящей инфекции и активизации пиелонефрита, развитием хронического микробно-воспалительного процесса в почечной ткани

Хронизация микробно-воспалительного процесса в интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе почки присходит гораздо чаще при вторичном, нежели при первичном пиелонефрите. Формированию хронического пиелонефрита способствуют сохранение уродинамических и метаболических нарушений, наличие у детей аномалий конституции, частых острых респираторных заболеваний и очагов хронической инфекции, сопутствующей экстраренальная патология и расстройства иммунологической реактивности.

При микробно-воспалительном процессе в почках наблюдается вторичная дисфункция митохондрий (Клембовский А.И., 2000; Папаян А.В. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007), являющихся «энергетической станцией» клеток. Наиболее богаты митохондриями клетки проксимальных и дистальных канальцев почки. Дисфункция митохондрий способствует хронизации пиелонефритического процесса. Клиническими и лабораторными маркерами вторичной митохондриальной недостаточности у детей с хроническим пиелонефритом являются:

1) отставание ребёнка в физическом развитии;

2) мышечная гипотония;

3) системная соединительно-тканная дисплазия;

4) активация процессов перекисного оксиления липидов (ПОЛ) на фоне снижения антиокислительной системы организма (?-глютамилтрансферазы, супероксиддисмутазы);

5) выявление маркеров нестабильности клеточных мембран в моче (этаноламин, повышение экскреции липоперекиси, липидурия);

6) активация кристаллообразования (снижение антикристаллообразующей способности мочи, оксалатно-кальциевая кристаллурия);

7) метаболический ацидоз;

8) повышение в крови уровней молочной и пировиноградной кислот и их соотношения (лактат/пируват > 20);

9) изменение ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы).

Представленные выше данные литературы свидетельствуют о том, что пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы. Возбудителем пиелонефрита у детей является чаще всего кишечная палочка, реже протей и стафилококк или ассоциации кишечной палочки и кокковой флоры. В развитии пиелонефрита особенно важное значение имеют капиллярная обструкция и уродинамические нарушения, расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции. Факторами, способствующими хронизации пиелонефритического процесса у детей, являются уродинамические и метаболические нарушения, вторичная митохондриальная недостаточность, наличие сопутствующих заболеваний и экстраренальных очагов хронической инфекции в организме, изменения иммунологической реактивности.


  1   2   3   4   5   6


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации