История болезни - Закрытый полный вывих правого акромиально-ключичного сустава с разрывом связочного аппарата - файл n1.doc

История болезни - Закрытый полный вывих правого акромиально-ключичного сустава с разрывом связочного аппарата
скачать (11.6 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc59kb.24.10.2003 22:02скачать

n1.doc

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Ярославская государственная медицинская академия


Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Зав. кафедрой - проф. Суханов Г.А.

Преподаватель - проф. Суханов Г.А.


Марины Васильевны, 38 лет.



Клинический диагноз:

Основной: Закрытый полный вывих правого

акромиально-ключичного сустава с

разрывом связочного аппарата.


Куратор - студент 5 курса 9 группы

педиатрического факультета

Падалко Л.В.


Ярославль

1998
Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 7 часов утра 30 августа, когда упала со стремянки в высоты 1,5 метра. Причиной падения, по словам больной, явилось внезапное головокружение, вызванное боязнью высоты. Упала на бок, на правое плечо. Считала, что боль пройдет сама, поэтому к врачу обратилась через 6 часов, когда боли в правом надплечье усилились, появилась припухлость; кроме того, больная случайно заметила деформацию ушибленного места. Врачом травмопункта больницы им. Семашко была направлена в травматологическое отделение Дорожной клинической больницы для лечения.
Анамнез жизни:

Родилась в 1960 году в г.Ярославле.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония 7 лет назад. Венерические заболевания, гепатит и туберкулез отрицает.

Замужем уже 20 лет, имеет ребенка. Питается регулярно, усиленно. Жилищно и материально обеспечена на среднестатистическом уровне.

Аллергический анамнез:

Не переносит левомицетин.

Реакций на профилактические прививки не было.

Внутривенных переливаний крови и кровезаменителей не производилось.


Данные осмотра при поступлении:

Жалобы - на боли в правом надплечье, припухлость, нарушение формы плеча, нарушение движений правой рукой.

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Кожа чистая, бледно-розовой окраски. Язык обложен небольшим количеством светлого налета. Зев спокоен. Небные миндалины не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Данные объективного обследования на день курации:

Дата: 17.09.98г.

Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, сон нормальный, конституция нормостеническая.

Масса 90 кг, рост стоя - 160 см,

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность – нормальная, чистая.

Температура тела 36,6о С.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски.

Подкожно-жировая клетчатка значительно выражена, распределена неравномерно.

Тургор тканей - нормальный.

Периферические лимфоузлы: не пальпируются, при пальпации безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями.

Мышечная система развита соответственно возрасту, симметрично. Тонус и сила мышц средние.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Осмотр ЛОР-органов:

Нос и придаточные пазухи: форма носа не изменена, места проекции на лицо стенок лобных верхнечелюстных пазух – без изменений. Передние и нижние стенки лобных пазух, а также места выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненность. Носовое дыхание – справа и слева – свободное, обоняние сохранено. При передней риноскопии – слизистая оболочка розовая, влажная, носовые ходы свободные, отделяемого нет, носовая перегородка по средней линии.

Полость рта: рот открывается свободно. Губы, десны, внутренняя поверхность щек, твердое и мягкое небо - розовой окраски. Язык обложен небольшим количеством светлого налета.

Глотка. Ротоглотка: Небные дужки контурируются, гиперемированы, отечны, спаяны с миндалинами. Небные миндалины, третьей степени., лакуны слегка расширены, патологического содержимого в них не наблюдается, при надавливании шпателем ничего не выделяется. Поверхность миндалин ближе к гладкой. Задняя стенка глотки влажная, гиперемирована, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка – розовая, влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. При пальцевом исследовании носоглотки патологии не обнаружено.

Гортаноглотка: язычная миндалина не увеличена, задняя и боковые стенки глотки – розовые, влажные, глушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободны, их слизистая оболочка – розовая, влажная.

Гортань: регионарные л/у (подчелюстные, претрахеальные, глубокие шейные, преларингеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна. При ларингоскопии – слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок – розового цвета, влажные; голосовые связки – перламутрово-серые, при фонации симметрично-подвижные, полностью смыкаются. Голос слегка ослаблен, дыхание свободное.

Уши: Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход свободный, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Исследование слуха проведено: речью, камертонами. Патологии нет.

Органы дыхания:

Число дыханий в 1 минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - брюшной.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье.

Пульс - 80 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии, локализованный, средней силы, площадью 1,5 см.

Границы относительной сердечной тупости:

левая - в 5 межреберье кнутри от средне-ключичной линии,

правая - по правому краю грудины,

верхняя - во 3 межреберье.

Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, без особенностей.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски.

Язык обложен небольшим количеством светлого налета.

Аппетит снижен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая пальпация по Образцову:

сигмовидная кишка плотная, урчит; слепая кишка средней плотности; поверхность кишечника гладкая, безболезненная.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии:

продольный - 8 см, поперечный - 6 см.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

В позах Ромберга устойчив. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы - мужские, соответствуют возрасту. Экзофтальм отсутствует.

Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз:

Основной: Левосторонний паратонзилярный абсцесс,

Сопутствующий: хронический тонзилит.
План дополнительного исследования:

1. Клинический минимум.

2. Биохимические анализы крови - на белковые фракции, глюкозу, билирубин,

3. Копрограмма - для анализа изменений в кале.

4. Реакция Вассермана - для исключения сифилиса.

5. Анализ кала на яйца глистов, простейших и возбудителей острых кишечных инфекций.
Результаты лабораторного и инструментального исследования

и их оценка:
Анализ мочи (3.09.98):


Количество

Цвет

Прозрачность

Реакция

Удельный вес

100 мл

Солом/желтый

Полная

Щелочная

1008

Осадок

Белок

Сахар

Лейкоциты

Эпителий

Нет

Нет

Нет

1-3 п/з

Незнач. количество

Заключение: патологичеких отклонений по анализу мочи нет.
Анализ кала (3.10.97):

Яйца глистов и цисты лямблий не обнаружены.
Клинический диагноз:

На основании анамнеза заболевания (частые ОРВИ, осложняющиеся тонзилитом, 3 раза поступал в больницу с паратонзилярными абсцессами), анамнеза заболевания (все началось с простуды, затем возник острый тонзилит и, наконец, абсцесс), данных объективного обследования (зев гиперемирован, отечен, миндалины увеличены, на левой части глотки – гиперемированное уплотнение, болезненное, определяется симптом флюктуации), можно поставить клинический диагноз:


Основной: Левосторонний паратонзилярный абсцесс,

Сопутствующий: хронический тонзилит.


Лечение:

Необходимо рассечь абсцесс и дренировать его. В послеоперационном периоде проводится лечение хронического тонзилита.

1. Этиологическое лечение: антибиотики. Например: ампициллин – таблетки по 0,5г 4 раза в день.

2. Патогенетическое лечение:

а). Нестероидные противовоспалительные препараты, например аспирин 0,5г 3 р/день,

б). Физиопроцедуры, направленные на согревание области миндалин.

в). Согревающие компрессы на область миндалин.

г). Антигистаминные препараты: димедрол, тавегил и др.

д). Местно – полоскания антисептическими растворами, например р-р фурациллина 1:5000 – 3 раза в день.

4. Общеукрепляющие препараты:

а). Мультивитаминные препараты (Аэвит).

б). Биопрепараты – для профилактики дисбактериоза, вызванного антибиотиками (Бификол).

5. При стихании острых воспалительных изменений для профилактики рецидивов показана операция – тонзилэктомия.

7.09.1998г.

Подпись куратора:

Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации