Алиев. Современные клеточные технологии в медицине - файл n1.doc

Алиев. Современные клеточные технологии в медицине
скачать (1468 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc1468kb.21.10.2012 09:57скачать

n1.doc

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

второй этап (2010—2012 гг.) — реализация основных
мероприятий, применение клеточных медицинских техно­
логий в медицинской практике (2—3 фазы клинических
испытаний). Рекомендации к широкомасштабному приме­
нению в клинике некоторых видов клеточной терапии.
Перечень основных меро- — материально-техническое обеспечение деятельности
приятии программы научно-практических учреждений клеточных медицинских

технологий;

Основные исполнители Министерство здравоохранения РК, Министерство
программы образования и науки РК, Национальный научный центр

хирургии им. А. Н. Сызганова, Институт молекулярной биологии и биохимии им. М. А. Айтхажина МОН РК, НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Научный центр педиатрии и детской хирургии,МЗ РК, НИИ проблем биологической безопасности (пгтГ Гвардейский), Институт репродуктивной медицины г. Алматы.

155

Необходимые ресурсы и На реализацию Программы в 2007—2009 гг. будут использо-
источники финансирова- ваны средства республиканского бюджета. Финансовые
ния затраты на реализацию Программы составят: всего

1 864,0 млн. тенге, в том числе по годам: 2007 г. — 688,0 млн.

тенге; 2008 г. - 588,0 млн. тенге; 2009 г. - 588,0 млн. тенге!

Ожидаемые конечные ре- 1. Разработка методов получения, типирования, культиви-
зультаты реализации прог- рования и консервации стволовых клеток человека,

раммы характеризующихся высоким пролиферативным потен-

циалом и обладающих способностью к дифференцировке в клетки различных органов и тканей человека на всех этапах постнатального онтогенеза.

  1. Будут созданы препараты стволовых клеток из извест­ных источников, которые могут быть рекомендованы после соответствующих клинических испытаний к использованию в терапевтических целях в современной медицинской практике.

  2. Создание необходимой инструктивно-нормативной базы для обоснования применения стволовых клеток человека в медицинской практике.

  3. Проведение соответствующих доклинических и клини­ческих исследований и получение необходимых разреши­тельных документов к использованию клеточных меди­цинских технологий в лечебных целях в современной медицинской практике.

  4. Создание инфраструктуры оказания медицинской помощи с использованием достижений клеточных техно­логий и приведение в соответствие с имеющимися потреб­ностями и уровнем организационных и медицинских технологий страны.

Повсеместное внедрение клеточных медицинских техно­логий в практику здравоохранения; улучшение качества жизни больных и увеличение ее продолжительности.

6. Будет создана государственная научная инфраструктура
по проведению фундаментальных и прикладных исследо­
ваний в области использования стволовых клеток
различного происхождения.

2. ВВЕДЕНИЕ

В Стратегии развития Республики "Казахстан -2030", Стратегии индустриально-инновационного развития страны на 2003—2015 гг., Послании Президента Республики Казахстан народу Казахстана от 18 февраля 2005 г. "Казахстан на пути ускоренной экономической, социальной и политической модернизации", Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005—2010 гг., утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 г. № 1438, Послании Президента Республики Казахстан народу Казахстана от 1 марта 2006 г. "Стратегия вхождения Казахстана в число пятидесяти наиболее конкурентоспособных стран мира" в качестве первоочередных задач указано на разработку новых технологий и современных методик лечения и медицинского обслуживания.

156

Характерной особенностью развития медицинской науки на современном этапе является быстрая реализация результатов фундаментальных исследований в новых технологиях лечения заболеваний человека, которые являются важными составляющими экономического процветания государств и основой их конкурентоспособности в XXI в. Современные мировые биологические технологии (генная инженерия, клонирование, генодиагностика и генотерапия заболеваний, стволовые клетки, нанотехнологии) уже вошли в медицинскую практику развитых зарубежных государств.

По заключению экспертов Организации Объединенных Наций, в XXI в. биотехнология будет определять развитие человечества во всех сферах его деятельности и, в первую очередь, в получении продуктов питания, медицинских препаратов, в сельском хозяйстве, экологии, энергетике.

Сегодня в ведущих лабораториях мира создаются различные технологии и препараты на основе модифицированных стволовых клеток и в ближайшие десять лет можно ожидать их появление на рынке. Речь идет о некоторых новых принципиальных направлениях:

—геномодифицированных стволовых клетках;

— трансфецированных различными вирусными векторами стволовых
клетках;

—терапевтическом клонировании;

— создании функционирующих химер из стволовых клеток различных
биологических видов.

В настоящее время развитие клеточных технологий и клеточной терапии в Казахстане характеризуется морально устаревшей научно-лабораторной базой, малочисленностью количества групп специалистов, занимающихся в данной сфере медицинской науки. Это обуславливает низкий уровень научных исследований. В свою очередь, низкий уровень исследований не создает стимулов для финансирования научных исследований. Отрицательный эффект многократно усиливается следующими факторами:

Тем не менее, в рамках бюджетных программ в Казахстане в последние годы проводились исследования, соответствующие приоритетным направ­лениям развития клеточных технологий на базе следующих научных организаций:

157

Однако вне зависимости от того, будет или не будет развивать Казахстан собственные клеточные технологии лечения заболеваний, в условиях глобализации науки и технологии республика будет втянута в потребление продукции мировой биотехнологии в области производства и использования стволовых клеток и их дериватов (производных).

Казахстан не должен стать опытной лабораторией развитых стран мира. Для недопущения негативных последствий экспансии на медицинский рынок недобросовестных зарубежных и собственных клеточных технологий (фетальная терапия) необходимо поставить надежную защиту, для чего Казахстану надо иметь высококвалифицированные научные кадры и собственные научно-исследовательские организации республиканского уровня, соответствующие мировым стандартам службы контроля и мониторинга использования импортных и отечественных клеточных технологий лечения заболеваний человека.

Настоящая Программа базируется в основном на разработанной под руководством академика НАН РК, лауреата государственных премий РК, Халык капарманы, профессора М. А. Алиева группой ученых Казахстана Концепции по изучению и использованию стволовых клеток.

Основные цели и задачи Концепции, этапы ее реализации и ожидаемые результаты были обсуждены и одобрены на состоявшемся в г. Алматы 29 мая 2006 г. заседании рабочей группы Министерства здравоохранения РК.

Миссией предлагаемой настоящей Программой является развитие клеточных технологий и клеточной терапии (трансплантации) в Казахстане — создание наукоемких и инновационных разработок в области клеточных технологий, внедрение новых технологий лечения в отечественную и международную медицинскую практику.

3. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ

Начало XXI в. ознаменовалось рядом крупнейших достижений молекуляр­ной и клеточной биологии, открывающих широкие перспективы для создания принципиально новых и эффективных биомедицинских клеточных технологий, которые дадут возможность решить проблему лечения ряда тяжелейших заболеваний человека.

Успешное внедрение в практику экспериментальной медицины методов длительного культивирования стволовых клеток и клеток- предшественников различных тканей животных и человека, выделенных из эмбрионов, плодов и различных тканей взрослых организмов, создали предпосылки разработки технологий заместительной клеточной и тканевой терапии.

Дальнейшее развитие фундаментальных исследований механизмов клеточной дифференцировки и регенерации тканей, создание, разработка новых биомедицинских технологий клеточной и генной терапии целиком зависит от наличия адекватного клеточного материала, не вызывающего иммунного отторжения трансплантатов.

Существенное значение для развития методов заместительной терапии имеет использование в качестве трансплантационного материала эмбриональ-158

ных стволовых клеток человека, полученных из бластоцист, стволовых клеток и клеток-предшественников, выделенных из тканей эмбрионов, плодов и взрослых. Эти клетки, в их совокупности, характеризующиеся высоким пролиферативным потенциалом in vitro, обладают способностью дифферен­цировки практически в любые клетки органов и тканей человека на всех этапах постнатального онтогенеза.

В связи с поисками новых путей решения проблемы заместительной терапии с использованием стволовых и прогениторных клеток-предшественников внимание биологов и клиницистов привлекла способность этих клеток давать начало различным типам специализированных соматических клеток под влиянием ряда индуцирующих ростовых факторов и сохранять эту способность после длительной криоконсервации.

Широкие возможности применения стволовых клеток для клеточной заместительной и восстановительной терапии были положительно оценены в США, Англии, Германии, Японии и ряде других стран. В США, несмотря на существующий до последнего времени запрет на государственную поддержку работ согласно инструкции Национального Института Здоровья (NIH USA) по выделению стволовых клеток из эмбрионов человека, работа с линиями таких клеток разрешена частным лабораториям и биотехнологическим компаниям, включая разработку методов получения линий клеток человека и терапевтического их использования. Среди них такие, как Geron Corporation, Stem Cell Inc. и др. В 2000 г. создан специализированный некоммерческий институт WiCell, в задачи которого входит изучение стволовых клеток человека.

Влиятельная организация пациентов (Patients Coalition for Urgent Re­search), играющая определяющую роль в распределении средств на биомедицинские цели, провела скрининг возможного охвата больных США, нуждающихся в клинических технологиях, основанных на использовании стволовых клеток человека. Анализ показал, что только по следующим основным группам заболеваний: сердечно-сосудистым, онкологическим, аутоиммунным, диабету, остеопорозу, болезням Альцгеймера и Паркинсона, повреждениям позвоночника, порокам развития, число потенциальных пациентов может составлять около 128 млн. человек. В этот список не включены пациенты с глубокими ожогами и ранами других этиологии, для лечения которых также необходимы стволовые клетки.

В связи с вышеизложенным есть основания полагать, что в США поддержка фундаментальных и прикладных исследований стволовых клеток человека получит статус национальной программы с финансированием, сопоставимым с тем, которое ранее получила программа "Геном человека".

В Российской федерации разработана и утверждена Российской академией медицинских наук программа "Новые клеточные технологии в медицине".

В то же время причинами отставания отечественных исследований проблемы стволовых клеток от современного уровня аналогичных зарубежных разработок в этой области является отсутствие финансирования, необходимой национальной инфраструктуры (специализированные институты и центры, банки стволовых клеток), а также нормативно-правовой и этической базы

159

реализации результатов фундаментальных исследований в клинической практике. Сказывается и отсутствие подготовленных к этой области исследований, в том числе и за рубежом, квалифицированных кадров ц специалистов.

3.1. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ КАК ОБЪЕКТ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ

Стремительный прогресс клеточной и молекулярной биологии в последнее десятилетие привел к принципиально новому пониманию биологии человека. Концептуально это новое понимание заключается в том, что в организме человека существует механизм восстановления тканей, утраченных или раз­рушенных в результате неблагоприятных внешних воздействий или патоло­гического процесса, связанный с существованием стволовых клеток (СК), под которыми понимают недифференцированные (неспециализированные) соматические клетки, способные превращаться в клетки любого типа тканей. Одним из важнейших свойств СК является способность к длительному самоподдерживающемуся росту без утраты исходных свойств. Различают несколько типов СК по их потенциальной способности давать начало тем или иным типам специализированных клеток: (1) тотипотентные СК, к которым относятся зигота (оплодотворенная яйцеклетка) и бластомеры (клетки заро­дыша на стадии двух-трех делений зиготы); (2) плюрипотентные (полипотент-ные) или эмбриональные СК, представляющие собой клетки внутренней клеточной массы эмбриона на стадии бластоцисты; (3) мультипотентные СК, включающие эпителиальные СК кишечника, эпидермиса кожи, гемопоэти-ческие СК костного мозга. Последний тип СК представляет наибольший интерес в плане клеточной биотехнологии. Гемопоэтические СК (ГСК) обладают очень высокой пластичностью, т. е. способны дифференцироваться практически в любые типы клеток, например, в гепатоциты, эндотелий печени, эпителий почечных канальцев, инсулин-продуцирующие клетки поджелудоч­ной железы, кардиомиоциты, пневмоциты, нейроны, астро- и микроглию. Их использование не связано с этическими проблемами, как в случае с эмбриональ­ными СК, поскольку их источниками служат костный мозг, периферическая и пуповинная кровь. К настоящему моменту сложилось представление, что в случае какого-либо тканевого повреждения гибнущие клетки посылают в кровь химический сигнал, а костный мозг под влиянием этого сигнала выбра­сывает в кровь СК, которые, достигнув места повреждения, трансформируются в нужный ввд ткани. Этот феномен получил название "пластичность", с кото­рой связано новейшее направление в клеточной терапии, позволяющее на­деяться на кардинальное решение проблемы лечения большой группы тяже­лейших соматических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт, мышечная дистрофия, неврологические расстройства, аутоиммунные болезни, диабет, туберкулез кожи, болезни мышечной и хрящевой ткани. Совершенно очевидно, что успех клеточной терапии стволовыми клетками зависит от интен­сивности научных исследований в области фундаментальной биологии и биотехнологии ГСК.

Программа рассчитана на изучение и перспективное использование в качестве объекта клеточной терапии стволовых клеток или продуктов на их

160

основе (клеточных линий), полученных из указанных выше источников в организме человека с учетом существующих правовых и этических норм.

При разработке способов и методов выделения стволовых клеток предпочтение должно отдаваться методикам, обеспечивающим использование наиболее доступного материала для выделения клеток; наибольший выход жизнеспособных клеток с высоким запасом пролиферативного потенциала и способности к дифференцировке; получение воспроизводимых и статистически достоверных результатов; безопасность последующего клинического применения.

Особое внимание следует уделять разработке новых методов или модификации известных методик, направленных на получение стволовых клеток в количестве, достаточном для обеспечения высокой эффективности клеточной терапии. Основу методик должны составлять приемы, исключаю­щие присутствие в образцах (в т.ч. в составе сред для культивирования и хранения клеток) токсических компонентов животного или растительного происхождения, а также реагентов, не предназначенных для клинического применения и (или) способных причинить вред здоровью пациента. При разработке методических приемов, направленных на получение конечного продукта клеточной терапии, следует исходить из возможности его использования для лечения, как хронических, так и неотложных (острых) состояний и заболеваний.

3.2. КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ/ПРОГЕНИТОРНЫХ КЛЕТОК ЧЕЛОВЕКА

Исследованию в плане перспективы использования заместительной или восстановительной клеточной терапии с применением гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток должен быть подвергнут широкий спектр приобретенных и наследственных терапевтических и хирургических заболеваний, а также ряд других острых и хронических синдромов и состояний.

Проблема размножения ГСК ex vivo. Считается, что основная проблема использования ГСК для трансплантации заключается в том, что получаемых из одной порции пуповинной крови, хватает только для проведения трансплантации пациентам с весом, не превышающим 10—20 кг, т. е. детям.

Поскольку выход СК из пуповинной крови очень низкий (не более 1— ЗхЮ5 клеток на один образец по данным колониеобразования и около 5х105 CD34+ клеток) разработка методов размножения пуповинных СК в условиях ex vivo находится под особым вниманием специалистов. Установлено, что СК практически не размножаются при культивировании в бессывороточной среде, не могут прикрепиться к пластиковой подложке и проявляют склонность к апоптозу. Фетальная телячья сыворотка является очень хорошим ростовым компонентом питательной среды для СК любого происхождения. Однако ее использование для культивирования человеческих клеток, предназначенных для трансплантации, нежелательно из-за возможной контаминации ее инфекционными агентами животного происхождения, а также из-за отсутствия точных сведений о содержании в ней всех ростовых факторов и, следовательно, невозможности строгого контроля количественного состава питательной

161

среды. Считается, что идеальная питательная среда для культивирования CR должна быть свободна от фетальной сыворотки, содержать химические компоненты, ее замещающие, и включать различные цитокины рекомби-нантного происхождения. Наиболее удачная замена фетальной сыворотки ддя культивирования эмбриональных СК была разработана на основе удаления всех ростовых компонентов методом генетического "нокаута". Все попытки культивирования мультипотентных гемопоэтических, мезенхимальньгх нейральных СК в культуральной среде в отсутствии фетальной сыворотки и ее заменителей не увенчались успехом. Предпринимаются попытки модифицировать питательную среду для культивирования СК, в том числе пуповинного происхождения, путем обогащения рекомбинантными ростовыми цитокинами. В результате наблюдается усиление роста клеток в четыре и более раз, и дифференциация СК в ранние предшественники миелоидного и лимфоидного направления. Хорошие перспективы показывают работы, посвященные использованию различных химических добавок небелкового происхождения в качестве ростовых факторов.

Таким образом, разработки в области создания идеальной культуральной среды для СК осуществляются широким фронтом по всему миру, поскольку составляют значительную часть технологии клеточной терапии, и без существенного прогресса в этой области невозможно рассчитывать на массовое применение этого многообещающего метода лечения.

Пластичность ГСК. Наиболее впечатляющим свойством ГСК, с которым связывают заманчивые перспективы клеточной репаративной терапии, без сомнения является пластичность ГСК, т. е. способность превращаться в другие типы клеток при соответствующих условиях. Так, в экспериментах на грызунах была показана способность ГСК дифференцироваться в скелетные мышцы, кардиомиоциты, нейроны, клетки печени, клетки эндотелия и эпителия. Однако есть работы, отрицающие превращение ГСК в клетки сердечной мышцы в модельных опытах инфаркта миокарда. В то же время было показано, что при экспериментальной модели инфаркта миокарда наблюдается трансдиффе-ренцировка ГСК в предшественники эндотелиоцитов в сердечной мышце. Таким образом, вопрос о трансдифференцировке ГСК остается открытым.

Хоуминг ГСК. Возникшее противоречие, возможно, снимается благодаря исследованиям молекулярных механизмов хоуминга ГСК, т. е. направленной миграции клеток в свою тканевую нишу или область повреждения. Самым изученным фактором хоуминга для ГСК является белок SDF-1 (stroma-de-rived factor-1). Он продуцируется стромальными клетками костного мозга и удерживает ГСК в своей стволовой нише за счет экспрессии на их поверхности рецептора для хемокинов CXCR-4. Имея такой рецептор, ГСК мигрируют в сторону большей концентрации SDF-1. Вводя этот белок в экспериментально ишимизированные участки сердца, мышцы конечности или головного мозга, исследователи наблюдали интенсивную миграцию ГСК в зону повреждения, после чего последние дифференцировались в клетки тканевого микро­окружения. Изучаются и другие молекулы, образующиеся в месте повреждения и привлекающие ГСК.

Перспективное направление в клеточной терапии ГСК представляет собой

162

использование факторов, мобилизующих ГСК из костного мозга. К таким факторам относятся колониестимулирующие цитокины типа G-CSF и GM-CSF. Российские ученые интенсивно изучают возможность вовлечения в репарационный процесс собственных ГСК больного, например, при инфаркте миокарда, путем стимуляции их выброса из костного мозга. Считают, что механизм мобилизационного действия G-CSF связан с тем, что он является функциональным антагонистом SDF-1, т. е. приводит к разобщению этого хемокина с рецептором CXCR-4 на поверхности ГСК и, следовательно, к высвобождению ГСК из костного мозга.

Иммуномодулирующие свойства ГСК. Большое значение имеет вопрос о взаимоотношениях ГСК и клеток иммунной системы, особенно в очаге тканевого повреждения, ввиду необходимости подавления иммунного ответа на аутоантигены, возникающие в результате тканевого повреждения. Существуют достаточно серьезные основания, включающие клинические наблюдения и экспериментальные данные, позволяющие признать иммуноре-гуляторную функцию у ГСК. Так, клинические наблюдения результатов немиелоаблативных трансплантаций высокоочищеннных фракций ГСК, выделенных с помощью иммуномагнитной сепарации, выявили высокую частоту осложнений в виде оппортунистических вирусных инфекций, в том числе вызываемых цитомегаловирусом, в результате возникшей иммунодепрес-сии. С другой стороны, высокая приживляемость ГСК-трансплантатов при аллогенных трансплантациях, может свидетельствовать об индукции толерантности к чужеродным антигенам. Возможная причина этих явлений заключается в особой регуляторной функции ГСК и ранних гемопоэтических предшественников. Эта функция, которая изучается уже более 30 лет, опреде­ляется как натуральная иммуносупрессия и связывается с так называемыми NS-клетками.

NS -клетки являются малодифференцированными костно-мозговыми гемопоэтическими предшественниками или ГСК. Они несут на своей поверх­ности маркер стволовых клеток CD34 и рецепторы к некоторым лектинам (WGA, SBA). У них отсутствуют популяционные маркеры зрелых Т-, В-клеток и моноцитов/макрофагов. Свое название они получили благодаря способности угнетать различные иммунологические реакции и рост опухолевых клеток в условиях in vitro без участия антигенов главного комплекса гистосовмести-мости. Эти клетки обнаруживают постоянно в костном мозге, а также в селе­зенке после обработки животных циклофосфамидом или гамма-иррадиацией.

К настоящему времени в Казахстане удалось разработать метод получения обогащенной фракции NS-клеток из костного мозга и существенно унифицировать метод тестирования их иммуносупрессорной активности. Доказано, что 74% клеток такой фракции принадлежит к популяции ГСК, несущих маркер CD34. Показана гетерогенность ГСК, различающихся по степени зрелости, и идентифицированы супрессорные факторы, синтезируе­мые этими клетками. В условиях эксперимента изучены их иммуносупрес-сорные эффекты. Высокие корреляции между падением активности NK-клеток и ростом активности NS-клеток позволили обозначить функцию ГСК при опухолевом процессе, как негативную, что в практическом плане выдвигает

163

задачу разработки способов торможения избыточной активности ГСк Остается неясной роль различных субпопуляций TCK/NS-клеток в формировании иммунологической недостаточности, индуцированной опухолевым ростом.

Казахстанскими исследователями предполагается, что при аутоиммунных заболеваниях имеет место недостаточность циркуляции ГСК в периферическом кровотоке или существует нарушение функциональной активности циркулирующих ГСК, в частности, иммуносупрессорной активности, что в результате приводит к срыву иммунной толерантности к аутоантигенам. Именно поэтому введение больным с аутоиммунными заболеваниями больших количеств CD34+ ГСК способствует восстановлению аутотолерантности и соответственно, высокому клиническому эффекту.

Гипотеза репаративно-иммунологического надзора ГСК. Литературные данные и результаты, полученные казахстанскими учеными, позволяют предложить рабочую гипотезу репаративно-иммунологического надзора, осуществляемого циркулирующими ГСК в организме. В норме в организме поддерживается циркуляция в периферической крови небольшого количества ГСК. В случае нарушения целостности какой-либо ткани в поврежденном очаге начинают образовываться факторы, вызывающие хоуминг ГСК, которые мобилизуются из циркуляции. Одновременно идет мобилизация ГСК из костного мозга. В результате в области поражения скапливаются ГСК, осуществляющие репарацию поврежденной ткани. Эти клетки секретируют супрессорные факторы, формирующие локальную зону иммуносупрессии, которая в данном случае необходима для предотвращения местного воспаления, препятствующего репарации.

В случае опухолевого процесса супрессорная активность ГСК оказывается вредной, поскольку способствует подавлению противоопухолевого иммунитета.

Таким образом, перспективность исследований ГСК с целью их использова­ния для клеточной репаративно-регуляторной терапии совершенно очевидна.

При выборе тактики клеточной терапии следует учитывать возможность использования как аллогенных (донорских) так и аутологичных (от того же пациента) стволовых клеток. Можно предполагать, что на первых этапах исследования применение ГСК из пуповинной крови (при их достаточном количестве) может оказаться более практичным, поскольку не требует строгого отбора совместимой пары донор-реципиент, как это принято при трансплантации других гемопоэтических стволовых клеток. В дальнейшем, с совершенствованием процедур выделения, размножения и длительного хранения стволовых/прогениторных клеток из других источников, выбор тактики может корректироваться в зависимости от конкретных целей и существующих условий.

3.3. НАПРАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

ЧЕЛОВЕКА

Единая теория стволовых клеток организма человека отсутствует, нет определенности в информации о детальной судьбе стволовых/прогениторньгх

164

клеток, введенных извне в организм детей и взрослых. Решение этой ключевой проблемы видится в накоплении новых, ранее не известных данных о путях дифференцировки и трансдифференцировки стволовых/прогениторных клеток, процессах регуляции и контроля взаимодействия различных клеточных популяций на всех этапах эмбриогенеза и онтогенеза человека.

Понимание того, как соотносятся и взаимодействуют клеточные клоны, потомки введенных извне донорских стволовых клеток и существующие в организме реципиента собственные клоны этого клеточного фенотипа (химеризм), раскрытие механизмов природы этого явления поможет обосновать и механизмы терапевтической эффективности клеточной терапии.

Значительные успехи, достигнутые в изучении гемопоэза и существующие схемы дифференцировки стволовых клеток кроветворения (в том числе и изучаемых стволовых/прогениторных клеток) позволяют провести в клинических условиях (НЦХ, другие институты) комплексный анализ указанных выше проблем в рамках современных теоретических подходов.

Очевидно, что с этих позиций наиболее близкими к внедрению в клини­ческую практику сегодня являются гемопоэтические стволовые/прогенитор-ные клетки костного мозга, пуповинно/плацентарной и периферической крови, поскольку в мировой практике имеется определенный начальный опыт их клинического применения при ряде заболеваний, в том числе и заболеваний сердца.

Применение гемопоэтических стволовых клеток в онкогематологии. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток—самый современный и эффективный способ лечения многих гематологических, онкологических и. наследственных заболеваний. Последние 12 лет в Научном Центре педиатрии и детской хирургии дети с онкогематологическими заболеваниями получают лечение по протоколам БФМ (Германия), которые считаются одним из современных и эффективных методов лечения детей с данной патологией в мире. Достигнутые результаты в лечении детей с онкогематологическими заболеваниями в РК, приближенные к мировым показателям, не утешают, так как существуют определенные группы больных, которые не поддаются химиотерапевтическому лечению и вопрос о пересадке костного мозга у них является вопросом жизни. Выживаемость детей с ОМЛ после трансплантации костного мозга достигает 80%, в то время как эффективность современных протоков химиотерапии этой формы лейкоза только 29—39%. Кроме того, трансплантация костного мозга является единственным методом лечения хронического миелолейкоза и апластической анемии, а также терапией выбора при ряде других гематологических и онкологических заболеваний таких, как: наследственные нейгропении, наследственные гемоглобинопатии, врожденные иммунодефициты, наследственные обменные заболевания, солидные опухоли и т. д. В настоящее время больные с указанными заболеваниями в нашей республике погибают. Актуальность интенсификации работ в области трансплантации костного мозга (ТКМ) определяется уже достигнутыми мировыми результатами, показавшими, что трансплантация гистосовмес-тимого костного мозга в условиях предварительной иммунодепрессии больным ОЛ в фазе ремиссии, детям с рецидивами острого лимфобластного лейкоза

165

(S3, S4 группы риска), всем детям с рецидивами острого миелобластного лей­коза, а также тяжелых апластических анемий на ранних этапах заболевания может способствовать получению полных клинико-гематологических ремис­сий, не требующих в дальнейшем поддерживающей терапии у 65—100% больных. Поэтому использование этого метода лечения заболевания системы крови безусловно, является необходимым. Ежегодно по нашим ориентировочным сведениям в трансплантации костного мозга нуждаются только по онкогемато-логии 80—100 детей по республике. Таким образом, существует острая необхо­димость создания отделения трансплантации костного мозга для детей с онко-гематологическими заболеваниями, врожденными и наследственными заболе­ваниями, протекающими с поражением кроветворной и иммунной систем.

По статистике не более 30% пациентов, нуждающихся в трансплантации костного мозга, имеют совместимого потенциального родственного донора, остальным больным рекомендуется неродственная трансплантация. Далеко не каждый человек может стать донором для конкретного больного. Несмотря на то, что Международный донорский регистр насчитывает около 6 млн. потен­циальных доноров, только 80% больных, нуждающихся в неродственной ТКМ, могут найти в нем полностью совместимого донора. Впрочем, современное состояние трансплантологии позволяет использовать при пересадке клетки донора, чей фенотип совпадает с фенотипом больного не по всем, а по боль­шинству позиций. Наиболее высоки шансы найти совместимого донора в банке данных потенциальных доноров схожей этнической группы. Легче найти донора среди наших этнических групп, кроме того, в 25% донорами могут быть братья и сестры, а для нашего населения характерна многодетность. Второе обстоятельство в пользу создания казахстанской донорской базы то, что услуги иностранных донорских регистров обходятся нашим больным в десятки тысяч долларов.

Поскольку трансплантация является сложной и токсической процедурой, чреватой тяжелыми инфекционными и органными осложнениями, очень важно приложить все усилия, чтобы пациент подошел к пересадке в наилучшем клиническом состоянии, будучи способным перенести высокодозную химиотерапию, период нейтропении, полный объем иммуносупрессивной терапии, болезнь "трансплантат против хозяина" и т.д. Не будет преувели­чением сказать, что успех трансплантации не менее чем наполовину зависит от качества лечения пациента в клинике, откуда он был направлен в центр трансплантации. Именно поэтому знакомство детских гематологов/онкологов с некоторыми тонкостями процедуры трансплантации и выработка особых стандартов ведения кандидатов на трансплантацию ГСК является особенно важным. Например, использование нефро-, кардиотоксичных препаратов должно быть сведено к минимуму у потенциальных реципиентов. Все клеточные компоненты крови перед переливанием должны быть освобождены
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации