Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии - файл n1.doc

Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии
скачать (1014.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc1015kb.21.10.2012 22:19скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8


Р. М. Войтенко СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ С ОСНОВАМИ МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТОЛОГИИ.

Руководство для врачей и психологoв

В книге обобщены данные литературы и результаты собственных исследований автора по вопросам клиники, диагностики, реабилитации и медико-социальной экспертизы при психических заболеваниях. Руководство предназначено для психиатров лечебно-профлактических учреждений и бюро медико-социальной экспертизы, врачей общей практики, медицинских психолоrов, врачей психофизиолоrов, реабилитолоrов, слушателей академий после дипломноrо образования и факультетов усовершенствования врачей, студентов медицинских вузов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие автора

РАЗДЕЛ 1. СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ И МЕДИКО-СОЦИAЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

глава 1. Концептуальные и методолоrические основы социальной психиатрии

глава 2. Особенности медико-социальной экспертизы при психических болезнях

глава 3. Личность и установочное поведение

глава 4. Социальная психиатрия и концепция реабилитации

РАЗДЕЛ 2. КЛИНИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛьНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

глава 5. Орrанические поражения rоловноrо мозrа с психическими нарушениями

глава 6. Шизофрения

глава 7. Олиrофрения

глава 8. Поrpаничные состояния

глава 9. Сосудистые заболевания rоловноrо мозrа с психическими нарушениями

глава 10. Эпилепсия

Приложение
Об авторе : Войтенко Роман Матвеевич, видный специалист в области медико-социальной экспертизы и реабилитации, профессор, заведующий кафедрой социальной психиатрии и психолоrии Caнкт- Петербурrскоrо института врачей экспертов. Свыше 30 лет занимается проблемами социальной психиатрии, реабилитации и врачебно психиатрической экспертизы. Мноrие годы является консультантом психодиаrностическоrо Центра ГУВД и ГУИ Н Министерства Юстиции по Санкт Петербурry и Ленинrрадской области. Профессор американо-израильскоrо института социальных и общинных paботников. Автор более 70 научных работ, в том числе ряда моноrрафий по coциальной экспертизе и врачебно-психиатрической экспертизе.

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

«Время разбрасывать камни и время собирать камни» Екклезиаст

Закончилось второе тысячелетие. Заканчивается жизненный и профессиональный путь автора. Более 40 лет в психиатрии, более 30 лет в науке и преподавании в высшей школе; 30 лет руководства курсом, а затем кафедрой в Институте усовершенствования врачей-экспертов. Mнoro это или мало? Не знаю. Смотря для чего. Психиатрия достаточно узко направленная сфера врачебной деятельности. Это свой особый мир, в котором за эти rоды многих знаешь ты и многие тебя. Но это по своему и аутистичный мир, со своей экзистенцией, особыми отношениями, людьми, с которыми сталкиваешься по-разному в разные временные отрезки жизни. Мир психиатрии закрыт, люди живут в нем и уходят, порой оставляя память о себе только среди больных, которым помоrли, и коллег. Поэтому хочется сказать добрые и теплые слова тем, кто еще с нами, и помянуть ушедших сотрудников и учителей.

Надеюсь, что настоящее руководство найдет своего читателя и окажется полезным широкому кpyry специалистов ­ психиатрам амбулаторной практики, экспертам и медицинским психолоraм. Убеж­ден, что знание немноrих принципов делает ненужным знание многих фактов. И наконец, последнее. Вероятно, в настоящем руководстве, как и во всем, что выходит из рук человеческих, имеются неточно­сти, недоработки, недостатки. Поэтому прошу читателя вспомнить известную фразу, которой переписчики древнерусских рукописей за­канчивали работу: «А ще rpубостью, бо небрежением писано, не кляните, або писал не анrел божий, а человек rpешный, и зело исполненный неведения». Я сделал, что мог, пусть следующий, кто может, сделает лучше.

РАЗДЕЛ 1 СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ И МЕДИКО­-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

­глава 1 КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ

­В настоящее время, на рубеже тысячелетий, представляется крайне важным «остановиться и оrлянуться», подвести некоторые итоrи в такой специфической форме врачебной деятельности, как психиатрия, которая «из всех медицинских дисциплин ближе вcero ставит нас к вопросам философии» (С. С. Корсаков) Не вызывает особых сомнений представление о том, что с конца xtx века европейская медицина в целом и психиатрия в частности развивались как «урrентная» форма медицинской деятельности. Человечество решало особо значимую в тот период проблему острых, опасных для жизни индивида патолоrических состояний, прежде вcero особо социально значимых инфекционных болезней (холера, чума, дизентерия и т. п.). В психиатрии с начала хх века также изучались преимущественно клиника, патоreнез и возможно­ сти терапии острых психотических состояний.

В таком русле формировались и мировоззренческие, концеп­туальные представления психиатров. Практически ставился знак pa­венства между болезнью и патолоrическим процессом, изучались особенности острых психотических синдромов, шел активный поиск лечения ypreнтныx состояний (инсулино­шоковая терапия, электро­судорожная терапия и т. п.). Бурное развитие психофармаколоrии с середины хх века также создавало впечатление, что еще один новый препарат, еще один нейролептик ­ и проблема лечения пси­хических болезней будет решена окончательно.

Однако реалии второй половины хх века в медицине в целом и психиатрии в частности показали, что радужные надежды на «вce­мирное здоровье человечества» по существу являются химерой.

К концу хх века сформировалась иная социально­-rиrиеническая шкала важности болезней. Как известно, по социальной значимо­сти на первое место вышла сосудистая патолоrия, на второе ­ онколоrические заболевания, на третье ­ травмы и их последствия. К сожалению, действительность такова, что нервно­психичес­кие расстройства по социальной значимости занимают «почетное» четвертое место. Подобное изменение структуры болезней и соответствующей инвалидности приводит к необходимости всю медицинскую дея­тельность по обслуживанию населения орсанизационно­-методологи­чески разделить на три достаточно четко отrpаниченных раздела: научно-­техническую медицину (нуждаемость больных в таком виде помощи ­ около 5 %); урreнтнyю медицину (нуждаемость ­ 25­-30 %) и социальную (65­-70 % больных).

Современная психиатрия в этом плане также может быть разде­лена на две большие части ­ урreнтную и социальную психиатрию. Как известно, основной задачей урreнтной психиатрии является купирование острых психотических состояний­ т. е. rоспитализа­ция больных в соответствии с показаниями, определенными в за­коне о психиатрической помощи. Урrентная психиатрия требует особой орraнизации деятельности и является достаточно финансо­воемкой (обслуживание стационара, зарплата персонала, закупка медикаментов и т. п.). Исходя из цели (купирование острых состояний), В урrентной психиатрии формируется диаrноз; болезнь и патолоrический процесс по существу синонимы; больной не субъект, а объект врачебной деятельности; социальные и психолоrические аспекты болезни малозначимы; особой необходимости в оценке реабилитационноrо потенциала больноrо и формировании развер­нутой индивидуальной проrpаммы реабилитации нет.

Глава 1. Концептуальные и методологические основы социальной психиатрии

­Периодически в услyrax урreнтной психиатрии нуждается около 25 % психически больных. Следовательно, основное число больных с нервно­-психическими нарушениями обслуживается в рамках социальной психиатрии. Oднa­ко, несмотря на резкое расширение расстройств непсихотическоrо реrистра, дезадаптирующих больных, современный патоморфоз заболеваний, «блеск и нищету» психофармаколоrии, подходы к обучению врачей­-психиатров, к орrанизации их деятельности, вза­имодействию с больным, к диаrностике, роли и месту врача, к самому понятию «болезнь­-здоровье» в значительной мере продол­жают оставаться прежними. В этом сказывается принцип инер­ционности в мышлении, методолоrии, и в самой орrанизации врачебно­психиатрической работы. Поэтому представляется достаточно значимым определить само понятие «социальная психиатрия», ее предмет, цели и задачи, основные направления деятельности и методолоrию. С этих позиций предметом социальной психиатрии является индивид, живущий в ситуации «болезнь» мноrие rоды. Жизнь в ситуации «болезнь» предполаrает наличие различной степени медико­-биологической, социальной и псuxологической нeдocтa­точности, т. е. малую вероятность так называемоrо «практическо­ro» выздоровления. Вместе с тем следует подчеркнyrь, что человек продолжает выполнять все основные аспекты своей деятельности ­ социальные, психолоrические, биолоrические, испытывая при этом различные степени и формы социальной недостаточности, био­социо­психолоrическую дезадаптацию. Жизнь в ситуации «болезнь» ведет к необходимости постоянноrо или периодическоrо сотрудничества с социальным психиатром для решения различных клинических (в основном на синдромальном уровне), социальных и психолоrических проблем.

В социальной психиатрии, в отличие от урrентной, пациент является активным субъектом деятельности (активным действующим началом), которая направлена на сохранение (расширение) различ­ных форм адаптации в социуме. Поскольку социальный психиатр и пациент понимают необходимость и неизбежность жизни в ситуации «болезнь», основной формой орraнизации совместной деятельности является система «врач-­больной», основанная на принципах парт­нерства и оптимальноrо психолоrическоrо контакта. Таким образом, основной задачей социальноrо психиатра яв­ляется сохранение или расширение сферы жизнедеятельности боль­ногo в типовых жизненных ситуациях ­ «образование», «самооб­служиванuе», «работа», «передвижение», «семья», «секс», «хобби» u т. д.

С этих принципиальных концептуальных позиций в социальной медицине в целом и в социальной психиатрии в частности возни­кает необходимость по-­иному определить ряд основополаrающих понятий, таких как «болезнь», «дефект», «диаrноз», «реабилитаци­онный потенциал», «индивидуальная проrрамма реабилитации» и ряд друrих составляющих, важных для сохранения или повышения качества жизни больноrо.

С учетом отмеченноrо, болезнь есть расстройство социо-био­ -психолоrическоrо roмеостаза индивида, вследствие патолоrическоrо процесса, с типовой сменой синдромов, их совокупностью, специфической типолоrией и синдромокинезом, ведущее к оrpаничению жизнедеятельности индивида.

В социальной психиатрии крайне важно понимать, что жизнеде­ятельность больноro оrpаничивает не столько нозолоrия заболевания, сколько основные и сопyrствующие синдромы, их стойкость и степень выраженности, комбинаторика симптоматики, темп и тип раз­вертывания болезненноrо процесса, наличие неблаrоприятных oc­ложняющих, патопластических и сопyтствующих факторов. Понят­но, что нет болезни без патолоrическоrо процесса. Однако, что нередко выявляется при современных методах параклиническоrо обследования (ээr, КТ, MP­ и др.), может быть патолоrический процесс (арахноидит, эпилептический очаr и т. п.) без болезни, т. е. без симптоматики, оrpаничивающей жизнедеятельность.

Под дефектом в социальной психиатрии понимается не столько «изъян», «дефект» чеrо-­либо, а значительно более сложный стойкий симптомокомплекс, включающий остаточные симптомы про­дуктивной симптоматики, если таковые имеются, дефицитарные расстройства и компенсаторные личностные механизмы. Более под­робно эти положения будут рассмотрены в соответствующих разде­лах руководства, представлены в ряде схем и таблиц.

Вышеизложенные методолоrические позиции требуют и иноrо представления о формировании диаrноза. Поскольку любой диаrноз всеrда несет конкретную информа­цию, на основе которой разворачивается дальнейшая врачебная деятельность, контрпродуктивно обсуждать эту пробле­му абстракт­но, вне зависимости от четкой конкретной цели диаrностики. С этих позиций могут быть выделены «урrентный» диаrноз, «статистический» диаrноз (международная классификация болезней), топический диаrноз и т. д. Поскольку в социальной психиатрии имеется две основные составляющие ­ сохранение или расширение сферы жизнедеятельности больноrо (реабилитация) и экспертная деятельность (все виды врачебно-­психиатрической экспертизы ­ военная, судебная, медико­-социальная), выделяются два варианта формирования дuагноза: ­ клинико­-реабилитационный диаrноз и клинико­-экспертный. Иноrда такие диаrнозы объединяются воеди­но в клиинико­-экспертно­-реабилитационный диагноз. Основой такого диаrноза является ero развернyтость и функциональная ориентация. При ero формулировке указываются основные дезадаптирующие синдромы, оrpаничивающие жизнедеятельность; их стойкость и cтe­пень выраженности; нозолоrия заболевания; тип и темп течения, а также наличие осложняющей составляющей и неблаrоприятноrо патопластическоrо фона (если таковой имеется).

В социальной психиатрии методолоrия постановки развернуто­го функциональноrо клинико-экспертно-­реабилитационноrо диаr­ноза разработана недостаточно, что также является одной из актуаль­ных проблем социальной психиатрии. Более подробно принципы построения развернутоrо диаrноза излаrаются в соответствующих rлавах настоящеrо руководства.

Устойчивый рост количества психических заболеваний и обус­ловленной ими инвалидности, особенно в последние десятилетия, подтверждает социальную значимость данной патолоrии. Сеrодня во мноrих западных странах около 1О % населения пользуется услyraми психиатров и психотерапевтов. По данным ВОЗ, каждые десять лет число зареrистрированных больных с нервно­психическими наруше­ниями возрастает на 8­ -10 %. Чем обусловлен такой рост заболева­емости? Обычно выделяется ряд составляющих:

а) увеличение продолжительности жизни ­ следовательно, боль­ше «шансов» заболеть;

б) улучшение диаrностики и расширение объема психиатричес­кой помощи, что приводит к росту выявляемости психических нарушений в мире.

Однако этими причинами рост заболеваемости не исчерпывает­ся. Одной из важных причин роста числа психически больных является ухудшение rенофонда. Феномен прослеживается во всем мире, однако в России в хх веке из­-за особых социальных катак­лизмов он прослеживается особенно отчетливо. Первая и вторая мировые войны, rражданская война, коллективизация, сталинс­кие репрессии, эмиrpация привели к тому, что в значительной мере был утрачен высокий интеллектуально­-rенетический потен­циал населения, ослаблен устойчивый эмоционально­ волевой генотип. Традиционно среди причин инвалидности по психическим заболеваниям ведущее место занимает шизофрения, однако в сель­ской местности уже давно устойчиво держит первенство олиго-­ френия. К причинам увеличения числа психически больных следует от­нести также и так называемую «ломку уrpожаемых личностных структур». Резкое повышение темпа жизни, особенно во второй поло­вине ХХ века, рост количества мощных фрустрирующих и стpec­совых ситуаций, алкоrолизма и наркомании, оrраниченность свободы выбора в повседневной деятельности привели к тому, что лица, имеющие оrpаниченные компенсаторные возможности, стали давать rораздо больше «срывов» в виде нepвно-психических pac­стройств. Вместе с тем следует отметить, что из всей популяции психически больных «большие психозы» составляют лишь 19-­20 %, тоrда как 80 % больных оrраничены в своей жизнедеятельности и социально недостаточны в рамках непсихотическоrо реrистра симп­томатики.

Подобная структуризация психопатолоrической симптоматики по существу является базисной предпосылкой для концептyальноro, мeтo­долоrическоro и орraнизационноro развития социальной психиатрии.

Дрyrой актуальной проблемой современной психиатрии, как уже отмечалось выше, является «блеск и нищета» психофармаколоrии. Не вызывает сомнения, что мы живем в эру психотропных препа­ратов. Нейролептики и антидепрессанты резко изменили всю aт­мосферу психиатрических стационаров, поведения в них больных, расширили возможности купирования ypгентных психотических co­ стояний и т. д. Лихорадочные поиски НОВЫХ психофармаколоrичес­ких препаратов, попытки решить проблему через «биохимию психо­зов» кардинальноrо успеха не принесли, «время надежд и стремле­ний» кончилось. Более того, возникла ситуация «вращающихся дверей» ­ состояние быстро купируется, но так же быстро возникает следующее обострение. К концу хх века стало ясно, что принципиально терапию пси­хических заболеваний психофармаколоrия не решает ­ «таблеточная терапия» мало даст для окончательноrо решения проблемы лечения «больших психозов» (Г.Я. Авруцкий).

Постепенно, особенно в социальной психиатрии, произошло значительное возрастание интереса к системе «личность­-болезнь» и к проблеме личности, как центральному объекту реабилитации, оценке реабилитационноrо потенциала индивида, имеющеrо болезнь или дефект, к орraнизации комплексной интеrpативной реабилита­ционной схемы, позволяющей сохранить или повысить качество жизни больноrо.

В социальной психиатрии повышению интереса к проблеме «личность и болезнь» способствовал также и феномен cовременного патоморфоза психических заболеваний ­ дрейф -симптоматики в сторону стертых вялотекущих, медленно проrpедиентных клиничес­ких картин. Несмотря на то, что причины патоморфоза современных пси­хических расстройств недостаточно ясны (основные ero составляю­щие представлены в отдельной схеме), он является клинической реальностью. При таком темпе течения заболевания происходит адаптация индивида к болезни, имеется время и возможность для больноrо пр­испособиться к новым условиям существования в co­циуме, сформировать на новом уровне социально-­психолоrическое взаимодействие с малыми социальными rpуппами, в которых дей­ствует и существует больной. Представление о том, что психичес­кое заболевание разрушает, подавляет личность, оказалось крайне упрощенным между личностью и болезнью возникают rораздо более сложные взаимодействия, прямые и обратные связи, фор­мируются различные компенсаторные механизмы и структуры. Эти представления нашли свое отражение в современных представле­ниях о дефекте, как сложном, стойком симптомокомплексе. Ин­терес к проблеме «личность-­болезнь» обусловлен также резким сужением показаний к rоспитализации и расширением прав дy­шевнобольных. Поэтому в социальной психиатрии возникла необ­ходимость более уrлубленноrо изучения основ психолоrии и, прежде вcero, персонолоrии (учение о личности), появилась необходи­мость по-­иному осмыслить понятuе реабuлитационного потенциала индивида. Таким образом, рост числа больных с нервно-­психическими нa­рушениями в целом, и особенно в рамках непсихотическоrо реrистра симптоматики, определенное разочарование в лекарственной тepa­пии, патоморфоз современных психических заболеваний и осмысле­ние этих реалий заставляют иначе расставить акценты и направлен­ность деятельности психиатра, позволяют орraнизационно и методолоrически выделить весьма обширную и крайне социально значимую отрасль психиатрической деятельности ­- социальную психиатрию. Для социальной психиатрии характерны два основных нaпpaв­ления:

­Поэтому представляется необходимым более подробно остановиться на современных подходах и таком социально значимом разделе социальной психиатрии, как медико-­социальная экспертиза (МСЭ) при психических болезнях.

Каковы же сеrодня наиболее актуальные проблемы, «болевые точки» современной МСЭ при психических болезнях? Прежде вcero, МСЭ, как и друrие виды врачебной эксперти­зы, является особым видом деятельности. Она также opиeнтиpoвa­на на решение социальной проблемы больного человека ­ нуждаемости в социальной защите.

В отличие от реабилитационной направленности деятельности с­оциальноrо психиатра МСЭ имеет ряд особенностей. К ним можно отнести:

  1. ­ высокую социальную значимость для свидетельствуемоrо эк­спертноrо решения;

  2. однократность экспертноrо контакта;

  3. работу в системе «свидетельствуемый-­rpуппа (комиссия);

  4. установку врачей ­экспертов на решение конкретной эксперт­ной задачи;

  5. установку свидетельствуемоrо на достижение значимой для нero социальной цели;

  6. возможное присyrствие орraнизатора социальной работы, пси­холоrа, реабилитолоrа и т. д.

Отмеченные выше особенности характерны не только для МСЭ, но и для друrих видов экспертизы: военной и судебной психиатри­ческой (кроме реабилитационной направленности).

Возвращаясь к актуальным проблемам современной МСЭ, к новым подходам при оценке огpаничения жизнедеятельности боль­ных и инвалидов, вопросам их социальной защиты, целесообразно выделить несколько «болевых точек». Прежде вcero, обращает внимание стремление мноrих специали­стов лечебно-­профилактических учреждений (ЛПУ) и бюро МСЭ перенести методологию врачебно­-трудовой экспертизы на современную медико-­социальную экспертизу. Попытка «влить новое вино в старые мехи», как известно, обычно ни к чему хорошему не приводит ­ «и вино портится, и мехи начинают протекать». Подобное сужение экспертноrо подхода вновь возвращает систему социальной защиты к «человеку-­винтику» ­ варианту «тpудоспособен­нетрудоспособен».

Гораздо более широким понятием является оrpаниченне жнзнедеятельности, позволяющее осуществлять анализ функциональных воз­можностей свидетельствуемоrо в таких типовых жизненных снтуациях, как самообслуживание, передвижение, образование, работа, ориентация и т. д., который требует совершенно иных подходов к формированию клинико­-экспертноrо диаrноза и обоснованию экс­пертноrо решения. Почти полное отсутствие серьезных исследований и научно­ -методических разработок для МСЭ при психических болезнях также вызывает значительные трудности при решении экспертных и pea­билитационных задач. Попытки использовать старые, традицион­ные, наработанные десятилетиями представления, которые прин­ципиально не «вписываются» в методолоrию современной МСЭ, также можно считать малопродуктивными.

По­прежнему «ахиллесовой пятой» лечебных психиатрических учреждений и специализированных психоневролоrических бюро (НП бюро) являются недостаточные навыки в формулировании объемноrо, интеrpативноrо клинико-­функциональноrо диаrноза с указанием основных дезадаптирующих синдромов, их стойкости и степени выраженности, нозолоrической принадлежности, типа и темпа течения заболевания, а также роли и значимости осложняю­щеrо, патопластическоrо и провоцирующеrо факторов. Впрочем, ситуация, как уже отмечалось выше, характерна для всей социаль­ной психиатрии. К сожалению, продолжаются попытки вместо клинико-экспертно­-реабилитационноrо диаrноза «обойтись» диаr­нозом МКБ 10. Как известно , для МСЭ характерна и экстраполяционная направ­ленность экспертных решений, однако проrностическая экспертно­ -реабилитационная оценка синдромов явно недостаточно разработана.

Вместе с тем следует особо подчеркнуть, что при обосновании экс­пертного решения, наряду с нозологией , типом и темпом течения, крайне важно обосновать прогноз, исходя из особенностей синдрома( ­OС), оrpаничивающеrо жизнедеятельность. Наконец, сла­бостью современной МСЭ при психических болезнях является отсутствие подrотовленных психиатров­-экспертов и научно­методичес­кой литературы по МСЭ детей и подростков с нервно­-психически­ми нарушениями, оrpаничивающими их жизнедеятельность. Поскольку любая врачебная экспертиза (военная, судебная, медико-­социальная) решает конкретные, крайне социально значи­мые проблемы, возникающие между индивидом и ведомством: инвалид ­ не инвалид; вменяем ­ невменяем; дееспособен ­ - недееспособен; rоден к службе в армии ­ неrоден и т. п., принци­пиально важно, чтобы врачебно­-экспертные комиссии (ВЭК) были независимы как от свидетельствуемоrо, так и от ведомства. Однако, в настоящее время этот принцип орrанизационно соблюдается не полностью. Так, например, если rодность к военной службе опре­деляется экспертами Минздрава, то увольнение из армии по состоянию здоровья решается внутриведомственными комиссиями Bo­оруженных Сил. Точно так же, на внутриведомственном уровне, решается вопрос о невозможности отбывать дальнейшее наказание в местах лишения свободы. В МСЭ орrанизационно система независимости Бюро медико­ -социальной экспертизы (БМСЭ) от Министерства труда и социаль­нoro развития проработана недостаточно. В ряде реrионов России медико-­социальная экспертиза независима от данноrо ведомства, в дрyrих ­ находится в рамках управлений социальной защиты нace­ления. Понятно, что подобное неопределенное и двойственное положение ВЭК не позволяет считать их по­настоящему независи­мыми. Необходимость решить орrанизационно и методолоrически такую исторически сложившуюся ситуацию также является одной из актуальных проблем социальной психиатрии. Решение важных для свидетельствуемоrо социальных целей и задач при помощи врачебно-­экспертных комиссий является объек­тивной предпосылкой формирования возможноrо установочноrо поведения. Это известно всем врачам­-экспертам независимо от конкретной сферы их деятельности.

Однако, несмотря на бесспорную актуальность, социально­-психолоrическую и экспертную значимость, клинико-­психолоrические аспекты установочноro поведения, ero конкретные варианты, принципиальные подходы к выявлению и т. д. проработаны в социальной психиатрии явно недостаточно. Более тoro, складывается впечатление, что врачи­-эксперты, особенно в МСЭ, не полностью ориентированы в проблеме установочноrо поведения и не имеют четкоrо представления о тактике комиссии при выявлении таких фактов. В связи с этим один из разделов настоящеrо Руководства посвящен этому вопросу.

Наконец, достаточно значимой в социальной психиатрии явля­ется попытка с использованием системноrо подхода, полифактор­но, провести анализ современных представлений о реабилитацион­ном потенциале человека, формировании и контроле за реализаци­ей ИПР, исходя из опыта реабилитолоrии ХХ века несколько по­-иному определить ряд понятий и представлений. В настоящее время представления о социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях вступают в значительные противо­речия с традиционными подходами к медицинским, профессио­нальным и социально­-трудовым аспектам реабилитации. В частно­сти, чрезвычайно важно осмыслить положение, что основным aктивным действующим началом реабилитации в социальной психи­атрии является сам реабилитант, а не врач или социальный pa­ботник.

Следовательно, разработка методических подходов к оценке пси­холоrическоrо реабилитационноrо потенциала личности, психоло­rическоrо аспекта реабилитации в целом представляется крайне актуальной и насущной задачей, поскольку «столбовая дороrа pea­билитации проходит через личность» (М. М. Кабанов). Попытки в МСЭ вновь свести реабилитацию к «долечивающей терапии» или к социально-­трудовой реабилитации, несмотря на их значимость, по-существу имеют мало общеrо с системным и интеr­ративным подходом к реабилитационному процессу, основной за­- дачей которой является расширение сферы жизнедеятельности в типовых ситуациях, а не только трудовой и профессиональной деятельности

­Таким образом, анализ создавшейся к началу xxi века ситуации в психиатрии и МСЭ при психических болезнях позволяет концепту­ально и орrанизационно­-методолоrически выделить, наряду с «урrентной», социальную психиатрию с особой направленностью, своими целями и задачами, по­иному подойти к анализу основных психопатолоrических синдромов как основных составляющих, оrpаничивающих жизнедеятельность человека, к формированию ди­аrноза (Кклинико-­экспертно­-реабилитационноrо), определению по­нятия «болезнь», к оценке реабилитационноrо потенциала больноrо (инвалида) и самому процессу реабилитации.

Глава 2 ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО­-СОЦИAЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

­Настоящее Руководство обращено прежде вcero к социальным психиатрам, психоневролоrам, социальным работникам и членам бюро медико­социальной экспертизы (МСЭ), включая психолоrов и реабилитолоrов, занимающихся вопросами реабилитации и соци­альной защиты лиц с нервно­психическими нарушениями. Она основывается не только на новых методических понятиях ­ «инва­лидность», «социальная недостаточность», «оrpаничение жизнедея­тельности» и т. п., но включает более чем 25-­летний опыт работы кафедры МСЭ при психических болезнях и медицинской психоло­rии Санкт­-Петербурrскоrо института усовершенствования врачей­ -экспертов. Более четверти века кафедра занимается проблемами социаль­ной психиатрии, защитой прав душевнобольных, разработкой ин­дивидуальных проrpамм реабилитации, вопросами медико-­социаль­ной экспертизы при психических болезнях, психолоrией и патопси­холоrией в экспертизе и т. п. Накопленный мноrолетний опыт позволяет нам в значительной мере быстро и леrко адаптироваться к новым социальным реалиям, интеrpировать в практическую деятельность соответствующие миро­вым стандартам понятия, которые введены Федеральным законом «О социальной защите инвалидов» в Российской Федерации (от 24.11.1995 NQ 181 ФЗ). Этот закон требует коренного измене­ния методических подходов к установлению инвалидности, новых общих принципов и критериев оценки оrраничения жизнедеятельности, новых подходов к осуществлению мер социальной защиты.

Основные методические подходы к медико-­социальной экспер­тизе, близкие к современным представлениям о социальной защи­те, изложены в Положении о признании лица инвалидом (Поста­новление Правительства РФ от 13.08.96 NQ 965) и «Классификациях и временных критериях, используемых при осуществлении медико­-социальной экспертизы» (Постановление Министерства труда и co­циальноrо развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29.01.1997 r. NQ 1/30). Поэтому представляется особо значимой их конкретная интерпре­тация в такой специфической области медико-­социальной экспертизы, как освидетельствование лиц с нервно-­психическими заболева­ниями. Помимо этоrо, в настоящем Руководстве рассмотрены некоторые вопросы социальной психиатрии, сформулированы ее основные цели и задачи, приложен ряд схем, таблиц и определений основных об­щих понятий, значимых в МСЭ при психических болезнях.

В Руководстве рассмотрены вопросы МСЭ при психических бо­лезнях и приведены определения основных понятий, наиболее зна­чимых для реабилитации психических больных, а также схемы и таблицы, сrpуппированные в Приложении. Мы надеемся, что такое построение материала будет иметь cy­щественную практическую значимость для всех специалистов, занимающихся расширением сфер жизнедеятельности, реабилитацией и социальной защитой больных и инвалидов с нервно-­психическими нарушениями.

­ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И МЕДИКО­СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

­Медико­социальная экспертиза (МСЭ) ­ определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемоrо лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки оrpаничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций. Основанием для признания человека инвалидом является соче­тание трех факторов:

Наличие лишь одного из указанных факторов не является усло­вием, достаточным для признания лица инвалидом.

­Медико-­социальная экспертиза осуществляется исходя из комп­лексной оценки состояния здоровья и степени оrpаничения жизнедеятельности на основе анализа клинических, социальных и психо­лоrических данных свидетельствуемоrо. Клинико­-экспертный анализ базируется на традиционных по­ложениях социальной психиатрии и медико­-социальной экспер­тизы.

­Клинико-­функциональный диагноз в социальной психиатрии оп­ределяется на основе данных детального обследования свидетель­cтвуемогo с использованием необходимых диаrностических методов, а также медицинских документов.

Клинико­-функциональный диаrноз содержит:

Степень выраженности симптоматики состоит из четырех степе­ней нарушений:

1-я степень ­ незначительные нарушения функций;

2-­я степень ­ умеренные нарушения функций;

3­-я степень ­ выраженные нарушения функций;

4­-я степень ­ значительно выраженные нарушения функций.

К оrpаничению жизнедеятельности и инвалидности приводит нa­рушение психическоrо здоровья преимущественно с умеренными, выраженными и значительно выраженными стойкими нарушениями (вторая, третья и четвертая степени). Расстройства первой стe­пени относительно редко являются причиной оrpаничения жизнеде­ятельности и инвалидности.

По возможности, в клинико­-функциональном диаrнозе целе­сообразно указывать этиолоrию болезни, наличие осложняющеrо и/или патопластическоrо факторов, что имеет существенное значе­ние для определения медико-­биолоrическоrо, социальноrо и реаби­литационноrо проrнозов. Медико-­биолоrический прогноз ­ предсказание исхода болезни.

Проrноз может трактоваться как: благопрuятный: ­ возможность стабилизации или улучшения состояния психическоrо здоровья, уменьшения степени нарушения функций, приводящих к оrpаничению жизнедеятельности; неблагопрuятный: ­ не возможность стабилизации психической деятельности, остановки проrpессирования патолоrическоrо процесса и уменьшения степени нарушения функций, приводящих к оrpани­чению жизнедеятельности; сомнительный (неопределенный).

В МСЭ при психических заболеваниях особое значение имеет психологическая диаrностика. Психологическая диагностика -­ распознавание любоrо отклоне­ния от нормальноrо функционирования или развития личности, а также оценка состояния психических процессов. Психологическая диаrностика осуществляется психолоrом. Она включает:

  1. ­ психологический «портрет» ­ оценка особенностей личности;

  2. патопсихологический «диаrноз» ­ оценка нарушений пси­хических процессов (память, внимание, эмоционально-­волевая сфера, интенция мышления), их степень выраженности и стой­кость.

­Социальная диагностика ­ анализ социально­-бытовых, соци­ально­-средовых и профессионально­трудовых возможностей свиде­тельствуемогo. При анализе социальных факторов следует оценивать семейное положение, социально-­бытовые взаимоотношения, жилищно­-бы­товые условия, материальное положение, условия социально­-быто­вой и социально­-средовой адаптации свидетельствуемоro лица, воз­можность выполнения бытовой деятельности и ее зависимость от технических вспомоraтельных средств или друrих лиц, способность к независимому существованию, самостоятельному проживанию, в том числе к самообслуживанию, самостоятельному передвиже­нию, ориентации, общению; способность контролировать свое поведение. В результате анализа можeт быть дана оценка социально-­бытовоro статуса свидетельствуемоrо лица: социальный статус не нарушен; социальный статус нарушен вследствие оrpаничения отдель­ных катеrорий жизнедеятельности (способность к самообслужива­нию, передвижению, ориентации и др.) разной степени выражен­ности.

Оценка социально­-профессиональноrо статуса ­- часть социаль­ной диаrностики, ­ включает уровень образования (общеrо и про­фессиональноrо), основную профессию (специальность), квалифи­кацию, профессиональные знания и навыки, профессиональный маршрут, общий трудовой стаж, профессиональный стереотип, профессию, в которой работает человек на момент освидетель­ствования, условия и орrанизацию ero труда, рациональность трудоустройства, а также соответствие психофизиолоrических тpe­бований, предъявляемых основной профессией, состоянию здо­ровья индивида.

Комплексная оценка медико-­биолоrической, психолоrической и социальной составляющих позволяет вынести суждение о наличии стойкости и степени оrpаничений отдельных катеrорий жизнедеятельности у свидетельствуемоrо.

При медико­-социальной экспертизе оцениваются категoрии жиз­недеятельности, наиболее важные для социальной достаточности человека.

К ним относятся способности:

­ к самообслуживанию; к самостоятельному передвижению; к ориентации; к обучению и трудовой деятельности; к общению; ­ контролировать свое поведение.

Огpаничения жизнедеятельности являются социально­-психоло­гическими последствиями нарушений здоровья, которые могут при­ вести к социальной недостаточности человека и, следовательно, к необходимости ero социальной защиты и помощи. Наличие социальной недостаточности вследствие нарушения здо­ровья со стойкими расстройствами функций, приводящими к orpa­ничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты, служит основанием для определения инвалидности. Наиболее важную значимость в формировании социальной дез­адаптации имеют нарушения способности к самообслуживанию, ne­редвижению, ориентации. Оrpаничение даже одной из этих катеro­рий жизнедеятельности, в зависимости от степени тяжести, может быть основанием для определения инвалидности. Сочетание оrpаничений отдельных катеrорий жизнедеятельности может усyryблять социальную недостаточность и приводить к более тяжелой степени инвалидизации.

Наличие неблагоприятноrо или сомнительноrо (с тенденцией к неблаrоприятному) клиническоrо и реабилитационноrо проrнозов даже на фоне временно сохранных функций и состояния жизнеде­ятельности может явиться основанием для определения группы инвалидности.

Основными составляющими, определяющими ту или иную гpуп­пу инвалидности, являются:

Наличие анатомическоrо дефекта, не приводящеrо к оrpаниче­нию одной или нескольких катеrорий жизнедеятельности, не явля­ется основанием для определения инвалидности. В случае признания лица инвалидом бюро МСЭ, наряду с определением rpуппы инвалидности, устанавливает причину инва­лидности и сроки переосвидетельствования. При невозможности устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительноrо оrpаничения ero жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванноrо нарушением психическоrо здоровья со стойкими измене­ниями, и неэффективности реабилитационных мероприятий инва­лидность устанавливается без срока переосвидетельствования. В соответствии с «Положением о признании лица инвалидом», утвержденным Постановлением Правительства РФ от 13 aвгуста 1996 r. N 965 в зависимости от степени нарушений функций opгa­низма и оrpаничения жизнедеятельности лицу, признанному инва­лидом, устанавливается 1,2,3 rpуппы инвалидности; лицу в возрасте до 16 лет ­ катеrория «ребенок-­инвалид». «Социальная защита инвалидов ­ система raрантированных гo­- сударством экономических, социальных и правовых мер, обеспе­чивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) оrраничений жизнедеятельности, направленная на co­здание им равных с друrими rpажданами возможностей участия в жизни общества» (ст. 2 Федеральноrо Закона «О защите инвали­дов РФ»).

Реабилитация инвалидов ­ комплекс медицинских, психолоrи­ческих, социальных мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию оrpаничений жизнедеятель­ности, вызванных нарушением психическоrо здоровья со стойкими расстройствами функций орraнизма. Реабилитант ­ активный, действующий субъект реабилитаци­oннoro процесса.

Реабилитация включает:

Цель реабилитации: ­ расширение сферы жизнедеятельности человека (восстановление ero социальноrо статуса, достижение материальной независимости, устранение или компенсация стойких нарушений функций).

Реабилитационный прогноз - возможность достижения реабилитационных целей:

­ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

­Деятельность человека, позволяющая оптимально адаптировать­ся в социуме, обеспечивается интеrpацией, взаимодействием лич­ностных факторов и состоянием ero психических процессов. Расстройства личности или психических процессов, нередко даже одной из их составляющих, воздействуя на психическую деятель­ность в целом, могут вести к нарушению жизнедеятельности. Оrpаничения жизнедеятельности вследствие психических нapy­шений крайне разнообразны и зависят от мноrих факторов, отража­емых в клинико­-функциональном диаrнозе: от особенностей синдрома(­ов), ero стойкости и степени выраженности, нозолоrической принадлежности психопатолоrии, стадии, активности, этапа и типа течения заболевания, осложняющей патолоrии, патопластическоrо фона; от особенностей личности (преморбидных и личностных реакций на болезнь); от компенсаторных возможностей, а также ряда социальных и биолоrических факторов (возраст, образование, профессия, семейно­-бытовые условия и др.).

­­Огpаничения жизнедеятельности психически больных проявля­ются в специфических особенностях дезадаптации. Более того, нe­редко имеется диссоциация между относительно умеренно выражен­ными психическими нарушениями и значительной дезадаптацией или, наоборот, между выраженными психическими расстройствами и достаточно сохранной социальной адаптацией. Основанием для констатации оrpаничения жизнедеятельности и признания психически больных инвалидами является наличие стойких психопатолоrических состояний или длительных хронических или приступообразно текущих нервно­-психических расстройств с часты­ми обострениями, активностью и выраженностью патолоrическоrо процесса с проrpедиентным течением, с клинической симптомати­кой, резистентной к терапии, а также неблаrоприятными клини­ческим и реабилитационным проrнозами. Объем социальной помощи и реабилитации психически больным зависит от катеrории и степени выраженности оrpаничений жизне­ деятельности.

­КРИТЕРИИ ОПРЕДFЛЕНИЯ ГРУПП ИНВAJIИДНОСТИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

­Критерием для определения первой rpуппы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушений психическоrо здоровья со стой­ким расстройством психической деятельности, приводящим к резко выраженному оrpаничению одной из следующих катеrорий жизне­ деятельности либо их сочетания.

Ограничение способности к самообслуживанию третьей степени (неспособность к самостоятельному самообслуживанию и полная за­висимость от друrих лиц) может возникать при стойких и выражен­ных психопатолоrических синдромах, приводящих к полной утрате навыков повседневной деятельности (умывание, одевание, навыки в еде, личная rиrиена, самостоятельное отправление физиолоrических функций), что ведет к постоянной зависимости от друrих лиц. Например, при деменции, олиrофрении (имбецильность и идио­тия); часто повторяющихся тяжелых пароксизмах и состоянии нa­рушенноrо сознания; стойких апато-­абулических и кататонических состояниях; стойких конверсионных расстройствах (слепота, параличи) .

­Ограничение способности к передвижению третьей степени (нe­способность к самостоятельному передвижению и полная зависи­мость от друrих лиц) предполаrает случаи со стойкими значитель­но выраженными психическими нарушениями, обусловливающи­ми невозможность передвижения даже в пределах дома (квартиры) без посторонней помощи, осуществляемой постоянно. Например, при стойком истерическом амаврозе или параличах нижних конечностей, стойком кататоническом состоянии, деменции любоrо rенеза.

­Ограничение способности к ориентации третьей степени (полная неспособность к ориентации) предполаrает выраженные стойкие нарушения ориентации во времени, пространстве, ситуации, соб­ственной личности, в результате которых больной целиком зависит от помощи и контроля постороннеrо лица (деменции любой этио­лоrии, длительное состояние спутанности, субкома).

­Ограничение способности к общению третьей степени (полная неспособность к общению) отмечается, например, при стойком мутизме, шизофрении, олиrофрении (идиотия) и т. п., что ставит больноrо в полную зависимость от посторонних лиц.

­Ограничение способности к контролю за своим поведением тpe­тьей степени (полная неспособность контролировать свое поведе­ние) предполаrает полное отсутствие способности управления своим поведением, что требует постоянноrо постороннеrо контроля и надзора «исходные» состояния при шизофрении, эпилепсии, opганических поражениях rоловноrо мозra; болезнь Альцreймера и Пика; сосудистые заболевания rоловноrо мозrа (сосудистая дeменция) и т. п.

­Критерием для установления второй rpуппы инвалидности яв­ляется социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выражен­ным расстройством психической деятельности, приводящим к выраженному оrpаничению одной из следующих катеrорий жизнедеятельности либо их сочетания.

­Ограничение способности к самообслуживанию второй степени (возможность самообслуживания только с использованием вспомо­rательных средств и (или) с помощью дрyrих лиц) может быть при психопатолоrических синдромах различной этиолоrии, приводящих к значительному затруднению навыков выполнения повседневной деятельности, что требует частичной зависимости от посторонних лиц. Например, при выраженном психоорrаническом синдроме различноrо rенеза, олиrофрении (выраженная дебильность и леrкая имбецильность), а также при стойких выраженных астенических, ипохондрических, аффективных, паранойяльных, rаллюцинатор­но-параноидных, кататонических синдромах; при значительных апа­то-­абулических расстройствах, эмоционально­волевом дефекте, ча­стых полиморфных пароксизмах.

­Ограничение способности к передвижению второй степени (воз­можность самостоятельноrо передвижения только с использованием вспомоrательных средств и (или) с помощью дрyrих лиц) возникает при выраженной психопатолоrической симптоматике, приводящей к стойкому затруднению передвижения, что требует частичной или периодической помощи со стороны постороннеrо лица (выражен­ные стойкие истеро­конверсионные, сенесто­ипохондрические, апа­тические синдромы различной этиологии).

­Ограничение способности к трудовой деятельности:

А) третьей степени (неспособность к трудовой деятельности); ­третья степень оrpаничения способности к трудовой деятельности возникает при значительно выраженных стойких психопатоло­rических состояниях (синдромах), не позволяющих продолжать какую­ либо трудовую деятельность.

Б) второй степени (возможность выполнения трудовой деятель­ности лишь в специально созданных условиях, либо с использова­нием специально оборудованноrо рабочеrо места, или с помощью дрyrих лиц). Вторая степень оrраничения трудовой деятельности возможна при выраженных стойких психотических состояниях (синдромах), позволяющих осуществлять трудовую деятельность только в спе­циально созданных условиях (на дому, на спецпредприятии, на специально оборудованном месте). Например, при резидуальной, дезактуализированной raллюцинаторно­-параноидной симптоматике, выраженной дебильности, выраженных психопатоподобных расстрой­ствах различноrо rенеза (эпилепсия, шизофрения, орrанические поражения rоловноrо мозrа).

­Огранuчение способности к обучению:

А) третьей степени (неспособность к обучению); ­третья степень оrpаничения обучения устанавливается при значи­тельно выраженных стойких психопатолоrических состояниях, приво­дящих к полному отсyтствию способности усваивать учебные и про­фессиональные знания (выраженные расстройства мышления, выpa­женный психоорraнический синдром, деменция, имбецильность).

Б) второй степени (возможность обучения лишь в специальных учебных заведениях или по специальным проrpаммам в домашних условиях) . Вторая степень оrpаничения способности к обучению определяется при выраженных стойких психопатолоrических синдромах, по­зволяющих обучаться лишь в специальных учебных заведениях или по специальным проrpаммам. Например, при выраженной дебиль­ности, при средней степени психоорraническом синдроме, расстрой­ствах мышления и снижении энерrетическоrо потенциала средней степени (шизофрения).

Огpаничение способности к обучению второй и третьей степеней может быть основанием для определения второй rpуппы инвалид­ности при сочетании с оrpаничением одной или нескольких дpy­rих катеrорий жизнедеятельности. Это не относится к учащимся, у которых оrраничение только способности к обучению второй, третьей степеней может служить основанием для установления второй rpуппы инвалидности.

­Ограничение способности к ориентации второй степени (возмож­ность ориентации с помощью дрyrих лиц) определяется при стой­ких, выраженных полиморфных, часто повторяющихся нарушениях сознания, нарушениях способности оrpадить себя и окружающих от опасности, что требует частичной помощи со стороны посто­ронних лиц. Например, при частых или полиморфных пароксиз­мах, их эквивалентах, аментивно-­делириозных и аментивных син­дромах, при выраженном психоорrаническом синдроме различно­гo генеза.

­Ограничение способности к общению второй степени (общение возможно с использованием вспомоrательных средств и (или) дpy­rих лиц) возникает при выраженном стойком психоорrаническом синдроме, выраженных нарушениях мышления при шизофрении, при имбецильности.

­Ограничение способности контроля за своим поведением второй степени (возможность частично или полностью контролировать свое поведение только при помощи посторонних лиц) констатируется при стойких выраженных нарушениях социальной адаптации (aнтисоциальные поступки, ситуативно­-неадекватное, нелепое пове­дение в быту и на производстве), которое частично или полнос­тью корриrируется посторонними лицами. Например, у больных с выраженной стойкой rаллюцинаторно­-параноидной симптома­тикой, при наклонности к импульсивным действиям, aутoarpec­сии и т. п.

­Критерием для установления третьей rpуппы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими незначи­тельно или умеренно выраженными расстройствами психической деятельности различной этиолоrии, приводящей к нерезко или yмe­ренно выраженному оrраничению одной из следующих катеrорий жизнедеятельности или их сочетания:

­Ограничение способности к самообслуживанию первой степени (возможность самообслуживания с использованием вспомоraтель­ных средств) может встречаться при различных умеренно выpa­женных психопатолоrических синдромах и проявляется в значи­тельных затратах времени на осуществление самообслуживания или в снижении ero качества, что требует изменения режима жизни и использования вспомоrательных средств. Например, при стойком истеро­ипохондрическом или астено­субдепрессивном синдромах, при вялотекущей шизофрении, при орrаническом поражении ro­ловноrо мозrа, при умеренно выраженной дебильности.

­Ограничение способности к передвижению первой степени (воз­можно самостоятельное передвижение при более длительной затра­те времени, дробности выполнения, сокращении расстояния) может возникнуть при умеренно выраженном астеническом, апато­-абулическом, астено­субдепрессивном, обсессивно­фобическом, сенесто­ипохондрическом синдромах различноrо rенеза, при мотоp­ной замедленности у больных шизофренией, при орrанических за­болеваниях rоловноrо мозrа и т. д.

­Ограничение способности к обучению первой степени (возможность к обучению имеется в учебных заведениях общеrо типа при соблю­дении специальноrо режима учебноrо процесса и (или) с использо­ванием вспомоrательных средств, с помощью друrих лиц (кроме обучающеrо персонала) ) констатируется при умеренно выраженных стойких расстройствах психической деятельности, приводящих к трудностям обучения в учебных заведениях общеro профиля в связи со сложностью выполнения режима учебноrо процесса. Например, при субдепрессивном, астеническом, психоорrаническом синдро­мах, а также у больных с идеаторно­-моторной заторможенностью различной этиолоrии.

­Огранuчение способности к трудовой деятельности первой cтene­ни (способность к выполнению трудовой деятельности имеется при условии снижения квалификации или уменьшения объема произ­водственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии) выявляется при стойком умеренно выражен­ном нарушении или снижении одной или нескольких психических функций, которые затрудняют выполнение трудовой деятельности, обусловливают утрату профессии, снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности. Например, при психоорraническом, астено­субдепрессивном, ceнecтo­-ипохондричес­ком, психопатоподобном синдромах различной этиолоrии.

­Ограничение способности к ориентации первой степени (способ­ности к ориентации имеются при условии использования вспомо­rательных средств) может возникать при стойком снижении спо­- собности к длительному полноценному, в полном объеме, вос­приятию информации из-­за неустойчивости, рассеянности, суже­ния объема внимания; при кратковременной периодической неспособности осознавать себя в пространстве и времени. Напри­мер, при умеренно выраженном психоорrаническом синдроме, выраженном астеническом или невротическом состоянии, паро­ксизмах или их эквивалентах.

­Ограничение способности к общению первой степени (снижение скорости, уменьшение объема усвоения, получения и передачи информации) возникает при трудностях общения из­-за замедления скорости получения и передачи информации и оrpаничения ее объ­ема, определяемых соrласно общепринятым в психиатрической прак­тике критериям. Например, при психоорraническом или aстено-депрессивном синдромах, а также при неврозоподобных и психопа­топодобных расстройствах. Огpаничение способности к общению первой степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности пре­имущественно при их сочетании с оrpаничением одной или несколь­ких rpуп п жизнедеятельности.

­Ограничение способности к контролю за своим поведением первой степени (частичное снижение способности контролировать поведе­ние) констатируется при умеренно выраженных синдромах, приво­дящих к частичному, стойкому или периодическому снижению спо­собности приспособления к общепринятым нормам поведения и социальным ролям. Например, при психопатоподобном, параной­яльном синдромах, умеренно выраженном психоорraническом син­дроме различной этиологии.

  1   2   3   4   5   6   7   8


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации