Карелина И.Б. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии - файл n1.doc

Карелина И.Б. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии
скачать (68 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc68kb.21.10.2012 23:21скачать

n1.doc



Дифференциальная диагностика

стертых форм дизартрии и сложной дислалии
И.Б. Карелина
В логопедической практике часто встречаются легкие (стертые) формы псевдобульбарной дизартрии, которые могут ошибочно смешиваться с дислалиями, однако в процессе коррекции они заявляют о себе особыми трудностями преодоления.

Вопрос о формах нарушения произношения, при которых необходимы длительные занятия, хотя само нарушение считается легким, впервые был поставлен Г. Гуцманом. Он отметил общую характеристику всех расстрой – «смытость», стертость артикуляции.

М.Б Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская описывают аналогичные случаи и объясняют нарушения артикуляционного аппарата недостаточной иннервацией, следовательно, рассматривают их как дизартрические. Стертые формы дизартрии выделяет О.В. Правдина, Л.В. Мелехова, анализируя случаи «сложной дислалии», обращает внимание на разные проявления дислалии и выделяет функциональную, механическую и органическую (церебральную) формы. Автор обращает внимание на то, что в случае органической дислалии отмечается недостаточная подвижность отдельных мышечных групп речевого аппарата (губ, языка, мягкого неба), общая слабость всего периферического речевого аппарата вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы. М.Е. Хватцев отмечает, что к косноязычию относятся отсутствие, искажения, замещения, пропуски отдельных звуков, слогов, недоговаривание, гнусавое или невнятное, смазанное произношение их, а также исажения, вызванные недочетами регулирования дыхания в процессе произношения. Наблюдаются случаи, когда речь косноязычного ребенка настолько отягощена разными неправильностями, что становится совершенно непонятной даже для родителей. Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова выделяют менее выраженные формы дизартрии, которые могут наблюдаться у детей, не имеющих явных двигательных расстройств, перенесших однако, легкую асфиксию, родовую травму, другие Нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции.

Обобщив выводы этих авторов, отметим, что стертая дизартрия по своим проявлениям очень близка к сложной дислалии. При обеих формах речевой патологии чаще страдают отдельные группы звуков (сонорные, шипящие, свистящие). Остальные при изолированном произнесении звучат четка, но в спонтанной речи отмечается смазанность, назализация, палатализация, ускоренный или, наоборот, замедленный темп речи, дети часто говорят конец фразы на вдохе, им не хватает выдоха на полную фразу. Голос у детей слабый, тихий, хриплый. Нарушение звукопроизношения у таких детей может сочетаться с различными уровнями речевого недоразвития.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом и психопедагогическом направлениях. Наиболее подробно описана дизартрия у детей с церебральным параличом (М.Б. Эйдинова, Е.М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И.И. Панченко. 1979; Л.А. Давидова, 1975 и др.). В зарубежной литературе проблема представлена в работах C. Bohme, 1968; M. Clemen, T.E. Twitchell, 1959; R.D. Neilson, N.D. Dwer, 1984.

Обзор данных литературы свидетельствует о том, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии остаются недостаточно изученными, недостаточно освещен вопрос дифференциальной диагностики стертых форм дизартрии и сложной дислалии, не разработан системный подход к коррекции данного речевого нарушения.

Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных.

Необходимо начинать с тщательного изучения анамнестических данных, начиная с периода внутриутробного развития. Следует выяснить, наблюдались ли у матери во время беременности токсикоз, психотравмы, артериальная гипертония, респираторные заболевания, нефропатия, травмы: обратить внимание на то, как протекали роды (в срок, затяжные или быстрые) и какую оценку по Апгар получил новорожденный. Данная оценка характеризует рефлексы новорожденного сразу после рождения и через 5 минут жизни. Нормальной считается оценка по Апгар в 9 – 10 баллов. Если оценка немного снижена и соответствует 7 – 8 баллам, то это говорит о легкой асфиксии плода или резидуальной энцефалопатии, что в дальнейшем приводит к минимальной мозговой дисфункции и церебрастеническому синдрому. Раннее развитие детей со стертой формой дизартрии обычно бывает благополучным: они вовремя начинают держать голову, сидеть, ползать. Но несколько задерживаются более сложные локомоторные функции: ходить многие начинают с с 1 г. 2 мес., позднее у жтих детей наблюдается моторная неловкость: дети быстро устают во время ходьбы, не умеют прыгать, бегать, держать ложку в руке. Родители отмечают, что в раннем возрасте при кормлении (акт сосания) у детей часто возникало поперхивание или срыгивание, в более старшем возрасте дети предпочитали есть жидкую пищу, густую медленно жевали, долго держали за щекой.

Речевое развитие в раннем возрасте было благополучным. Гуление и лепет появлялись своевременно, но затем лепет исчезал и дети некоторое время молчали. Затем речь детей развивалась с задержкой. Слова, неясно произносимые, появлялись в возрасте 1,5 – 2 лет, в 2 – 3 года дети пользовались фразовой речью, однако она была непонятно для окружающих. К 4 – 5 годам некоторые звуки спонтанно корригировались, речь становилась несколько яснее, но в целом оставалась фонетически несформированной. У некоторых детей наблюдалось общее недоразвитие речи.

Нами было обследовано 25 детей со стертыми формами дизартрии. Результаты комплексного медико-педагогического исследования показали соответствие физического развития детей их возрасту, достаточную контактность при обследовании. При неврологическом обследовании выявилась преимущественно односторонняя неврологическая микросимптоматика, у некоторых детей – легкое косоглазие. Наблюдались следующие симптомц: напряжение жевательных мышц ослаблено, рот приоткрыт, носогубные складки – одна или обе – в покое сглажены, оскаливание зубов недостаточно с одной стороны, язык напряжен, утолщен, движения его вперед и в стороны возможны, но удержание в заданном положении затруднено. Кончик языка недостаточно подвижен, изолированные движения выполняются неточно, при ускорении темпа движений язык становится напряженным и остается неподвижно лежать на дне ротовой полости. При передвижении кончика языка из угла в угол рта становится заметным нарастающее утомление мышц, движения теряют свою четкость, темп и координацию, повышается саливация.

При проведении функциональной пробы можно выявить ограничение активных движений верхних и нижних конечностей, что указывает на преимущественно односторонние паретические явления в верхних и нижних конечностях. Сила в мышцах на стороне пареза ослаблена, тонус слегка повышен. В рефлекторной сфере сухожильные и периостальные рефлексы оживлены и вызываются с расширенной зоны на стороне пареза. Кожные рефлексы не стороне пареза снижены. Чувственная и координаторная сферы не нарушены.

Проведенное исследование неврологического статуса выявило определенные отклонения со стороны нервной системы, проявляющиеся в форме Нерезко выраженного одностороннего или двухстороннего паретического синдрома. Паретические синдромы наблюдались в артикуляционной и общей мускулатуре.

Обращала на себя внимание некоторая мозаичность симптомов лицевого, языкоглоточного и подъязычного нерва, определявшая особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей. Так, в случаях преобладающего поражения лицевого и подъязычного нервов наблюдались расстройства артикуляции звуков, обусловленные неполноценной деятельностью губных мышц и мышц языка. В случаях преобладающего нарушения функции подъязычного нерва отмечалось отклонение кончика языка в сторону, ограничение подвижности кончика языка и средней его части. При подъеме кончика языка зазубно он быстро опускался на стороне пареза, обусловливая возникновение боковой струи воздуха. В случаях нарушения языкоглоточного нерва ведущим симптомом были расстройства фонации, назализация, искажение или отсутствие заднеязычных звуков. Из этого можно сделать вывод, что характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции.

По проявлению неврологических симптомов детей с данной патологией речи можно разделить на три группы: дети с преобладанием левостороннего гемипареза и дети с легким двухсторонним парезом. Паретические явления в мышцах артикуляционного аппарата сочетаются с общемоторными расстройствами, указывая на заинтересованность всего пирамидного пути.

По уровню развития речи детей со стертыми формами дизартрии можно разделить на две группы: дети со стертой формой псевдобульбарной дизартрии на фоне общего недоразвития речи II и III уровня и дети со стертой формой псевдобульбарной дизартрии на фоне фонетико-фонематического недоразвития. приведем несколько выписок из истории болезни.

Саша Д., 7 лет, посещает массовый детский сад. Жалобы родителей на невнятную речь. Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды наступили в срок, но с преждевременным отхождением вод, была применена стимуляция.

Оценка новорожденного по Апгар 6 – 7 баллов. Ребенок закричал не сразу, так как наблюдались явления синей асфиксии. К груди приложили на третьи сутки. Сосал плохо, часто поперхивался. В грудном возрасте – беспокойный. На первом году жизни не болел.

Физическое развитие. Голову начал держать в 1,5 мес., сидеть – в 6 мес., ходить в 1 г. 3 мес.

Речевое развитие. Лепет появился в 9 мес., но через месяц пропал и появились жесты, первые слова отмечены в 1,5 г., словарь накапливался медленно, фразовая речь появилась к трем годам.

Мальчик правильного телосложения, хорошо упитан.

Неврологический статус. Зрачковые реакции живые. В покое сглажены обе носогубные складки. Отмечена слабость лицевой мускулатуры, которая нарастает при функциональной нагрузке. Губы вперед выдвинуть не может, смычка губ недостаточна. Мягкое небо фонирует, голос громкий. Язык напряжен, в покое лежит на дне ротовой полости, движения его в стороны ограничены. Кончик языка при высовывании дрожит (тремор), поднять его кверху не удается. Движения кончика языка из угла в угол и при облизывании губ нечеткие. Объем активных движений обеих рук и ног слегка ограничен. Поднятые вверх руки быстро опускаются. Стоять и прыгать на одной ноге не умеет. Моторно неловок. Тонус мышц слегка повышен, трофика не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены с обеих сторон.

Состояние речи. Мальчик хорошо понимает обращенную речь, самостоятельно и охотно вступает в контакт. Фразовая речь полная, но аграмматична: «Два дяди хочат съесть чеез тлубу», «Фкаф бойницний влача». Активный словарь большой, но качественно неполноценный: к словам широкий и высокий подбирает один и тот же антоним маленький; не может образовать нужное прилагательное: «Шуба из меха лисы – теплая», «Шапка из меха зайца – зимняя». Звукопроизношение: свистящие и ц – межзубные, шипящие – губно-зубные, сонорный р заменяет на л, ль – на й. Аналогичные дефекты наблюдаются и при изолированном произнесении звуков. В целом запас общих понятий соответствует возрасту, мальчик хорошо справляется со всеми заданиями, охотно их выполняет, логическое мышление достаточное.

На основании анамнеза и медико-педагогического исследования было сделано заключение, что у мальчика имеются остаточные явления органического поражения ЦНС в форме пирамидного синдрома и стертой дизартрии с элементами общего недоразвития речи. Были рекомендованы медикаментозное лечение, ЛФК, массаж и логопедические занятия в поликлинике.

Андрей И., 7 лет, посещает 1 класс массовой школы. Жалобы родителей на «шепелявость».

Из анамнеза известно, что мальчик родился от третьей беременности, протекавшей без патологии, от вторых родов, протекавших стремительно. Оценка новорожденного по Апгар – 7 – 8 баллов. Закричал сразу, к груди приложен через сутки, сосал хорошо.

Физическое развитие. Голову начал держать в 2 мес., сидеть – в 7 мес., ходить в 1 г. 1 мес.

Раннее речевое развитие. Гуление и лепет появились своевременно, первые слова отмечены в 1 г., накопление словаря соответствовало возрасту, фразовая речь появилась в 2,5 г.

Мальчик правильного телосложения, хорошо упитан, носит очки, т.к. страдает косоглазием (правое глазное яблоко «отплывает» внутрь).

Неврологический статус. Зрачковые реакции живые. В покое сглажена правая носогубная складка, правый угол рта опущен.

Слабость лицевой мускулатуры справа нарастает при функциональной нагрузке. Губы вперед вытягивает хорошо. Мягкое небо фонирует. Голос звонкий. Кончик языка при высовывании отклоняется вправо. поднять язык кверху зазубно может. Движения кончика языка из угла в угол нечеткие. Объем активных движений правой руки и ноги слегка ограничен. При поднятых кверху руках правая согнута в локтевом и лучезапястном суставах и быстрее опускается вниз. Стоять и прыгать на правой ноге не умеет. Тонус слегка повышен в левой руке. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены с обеих сторон, сильнее – справа.

Состояние речи. Мальчик хорошо понимает обращенную речь, хорошо вступает в контакт. Пользуется полной фразовой речью без аграмматизмов: «Грузовик едет по дороге. Он везет арбузы». Активный словарь большой. Правильно образует прилагательные («Шуба из меха лисы – лисья», «Шапка из меха зайца – заячья»), использует глаголы (мальчик вышел из комнаты, девочка вошла в комнату), предлоги (линейка лежит на тетради, книга лежит на столе). Правильно подбирает антонимы (широкий – узкий, высокий – низкий).

Звукопроизношение. В речевом потоке и при изолированном произнесении свистящие – межзубные, шипящие – боковые, аффрикат ч заменяет на ц – межзубное, сонорные: р – в норме, л – губное.

Запас общих понятий соответствует возрасту. Логическое мышление хорошее. Со всеми заданиями справляется хорошо.

На основании анамнеза и медико-педагогического исследования сделано заключение, что у ребенка остаточные явления резидуальной энцефалопатии в форме легкого правостороннего пирамидного гемисиндрома и стертой дизартрии.

Рекомендованы медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, логопедические занятия в поликлинике.

Никита С., 5 лет, посещает массовый детский сад, жалобы родителей на смазанную, неясную речь.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой беременности, протекавшей без патологии. Оценка новорожденного по Апгар 7 – 8 баллов. Закричал сразу. Мальчик родился с малым весом. Кормить принесли на вторые сутки. Сосал хорошо, но часто поперхивался и срыгивал. На первом году жизни части болел ОРВИ.

Физическое развитие. Голову стал держать в 3 мес., сидеть в 7 мес., ходить в 1 г. 2 мес.

Раннее речевое развитие. Гуление появилось своевременно, лепет – к году, первые слова – после года (словарь накапливался медленно), фразовая речь – к трем годам.

При обследовании отмечено, что мальчик правильного телосложения и хорошо упитан.

Неврологический статус. Зрачковые реакции живые. В покое сглажена левая носогубная складка, левый угол рта опущен, при оскале зубов отстает левый угол рта. Слабость лицевой мускулатуры слева нарастает при функциональной нагрузке. Смычка губ недостаточная. Мягкое небо фонирует плохо, голос тихий, хриплый, слабый. Язык напряжен, утолщен, в покое оттянут кзади, движения его в стороны ограничены. Кончик языка при высовывании отклоняется вправо, при поднятом кверху зазубно кончике языка левый край языка постепенно опускается. Движения языка из угла в угол и вверх – вниз нечеткие. Объем активных движений левой руки и ноги слегка ограничен. При поднятых кверху руках левая согнута в локтевом и лучезапястном суставах и быстрее опускается вниз. Стоять и прыгать на левой ноге не умеет. Тонус повышен в правой руке, трофика не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены с обеих сторон, сильнее – слева.

Состояние речи. Обращенную речь мальчик понимает хорошо, но в контакт вступает с трудом. В речи использует простые короткие фразы. Аграмматизма нет: «Машина едет. Везет арбузы.». Словарь большой, но неполноценный: не умеет образовывать прилагательные («Стакан из стекла» – нет ответа; «Скамейка из дерева – желтая»), глаголы использует правильно (вошел в дом, вышла из дома), предлоги использует верно (лежит на столе, лежит в сумке), с подбором антонимов не справляется.

Звукопроизношение. В потоке речи и при изолированном произнесении свистящие, шипящие и аффрикаты – боковые; сонорные: л – отсутствует, р – велярное. В общем речь неясная, трудна для понимания.

Запас общих понятий выяснить трудно, но с заданием справляется. Логическое мышление достаточное.

На основании анамнеза и медико-педагогического исследования сделано заключение, что у мальчика остаточные явления резидуальной энцефалопатии в форме левостороннего пирамидного гемисиндрома и стертой дизартрии, сочетающейся с общим недоразвитием речи III уровня. Были рекомендованы медикаментозное лечение, общий массаж, ЛФК и логопедические занятия в поликлинике.

Анализируя полученные данные исследования психоневрогического и речевого состояния детей, находившихся под динамическим наблюдением, можно отметить, что фонетические нарушения у них обусловлены патерическими явлениями в отдельных группах мышц артикуляционного аппарата. Это обусловливает определенные сочетания звуковых расстройств при стертой форме псевдобульбарной дизартрии:

При стертой дизартрии могут прослеживаться не только фонетические, но и фонационные, просодические и дыхательные нарушения, выражающиеся в назализации, договаривании фразы на вдохе.

Случаи расстройства звукопроизношения, сочетающиеся с нарушением голоса и дыхания, нельзя рассматривать как сложную дислалию или задержку речевого развития. В этих случаях правильным является заключение: стертая форма дизартрии, при которой необходимо вести специальную комплексную коррекционную работу, сочетающуюся с массажем, ЛФК, специальной артикуляционной гимнастикой, направленной на развитие и укрепление артикуляционной мускулатуры, массажем артикуляционного аппарата. Только после проведения курса лечебных мероприятий, массажа и гимнастики для артикуляционного аппарата можно приступать к коррекции звукопроизношения, а затем и проявлений общего недоразвития речи и фонематического восприятия.

Изучение данной проблемы представляет интерес для неврологии и логопедии и требует дальнейшей разработки приемов ранней неврологической и логопедической диагностики минимальных проявлений дизартрии у детей, совершенствования методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальные поражения мозга, и с детьми группы риска, совершенствования методов коррекционной работы с детьми 5 0 6 лет, а также усиления взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда.
Дефектология. – 1996. - № 5. – С. 10 – 14.



Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации