Куликлв С.А. (сост.) Методы нейропсихологической диагностики - файл n1.doc

Куликлв С.А. (сост.) Методы нейропсихологической диагностики
скачать (703 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc703kb.21.10.2012 23:58скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Северный государственный медицинский университет

Факультет клинической психологии и социальной работы


С.А. Куликов


МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ


Методические рекомендации и контрольные задания

для студентов заочного отделения


Архангельск

2010
Разработано: ассистентом курса психиатрии и клинической психологии СГМУ Куликовым С.А.

В пособии изложены конкретные сведения о формах нарушений высших психических функций (гностических, праксических, речевых, мнестических, а также мышления и эмоционально-волевой сферы) при локальных и диффузных поражениях головного мозга; основные закономерности формирования нейропсихологических синдромов при органических расстройствах (сосудистого, атрофического генеза, объемных процессов), эндогенных заболеваниях и астенических состояниях; обсуждаются методы их нейропсихологического исследования и дифференциальные критерии диагностики.

ОГЛАВЛЕНИЕ


ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН………………………………………………………………………..4

ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………………………………………5

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН………………………………………………………………………….7

  1. Современное состояние нейропсихологии, особенности и

достижения диагностического направления науки………………………………..7

  1. Адаптивность поврежденного мозга. Проблема восстановления ВПФ. Понятие восстановительного обучения и его основные принципы

  2. Нейропсихологические расстройства при сосудистых заболеваниях….20

дифференциальная диагностика…………………………………………………..20

    1. Общая характеристика нейропсихологических нарушений при сосудистых

поражениях…………………………………………………………………………………………20

    1. Нейропсихологические синдромы спазма сосудов головного мозга………………............21

    2. Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых

сосудов……………………………………………………………………………………………....23

3.Атрофические процессы и особенности нейропсихологических

нарушений в позднем возрасте……………………………………………………..26

3.1 Роль нейропсихологии в гериартрической практике…………………………………..26

3.2 Деменции альцгеймеровского типа, нейропсихологические особенности

нарушений…………………………………………………………………………………………..29

    1. Болезнь Пика, нейропсихологические особенности нарушений, диффдиагностика

с болезнью Альцгеймера…………………………………………………………………………...33

  1. Нейропсихологическая диагностика опухолевых заболеваний…………35

    1. Диагностическая ценность симптомов и синдромов опухолей головного

мозга, общемозговые и амбивалентные симптомы и синдромы………………………………..35

    1. Очаговые симптомы и синдромы, первичные и вторичные очаговые

симптомы……………………………………………………………………………………………37

    1. Нейропсихологическая диагностика опухолей………………………………………………43

5. Некоторые особенности нейропсихологических нарушений при

паркинсонизме и рассеянном склерозе…………………………………………….49

5.1 Основные нейропсихологические нарушения при паркинсонизме…………………...49

5.2 Особенности нейропсихологической симптоматики при рассеянном

склерозе……………………………………………………………………………………………...51

6. Внедрение нейропсихологических знаний в психиатрическую клинику, проблемы нейропсихологических исследований эндогенных процессов и

астенических состояний…………………………………………………………….52

6.1 Нейропсихологические особенности функционирования и регуляции высших

психических функций у пациентов с астенической симптоматикой…………………………...52

    1. Роль нейропсихологической диагностике в клинике эндогенных

процессов…………………………………………………………………………………………...53

Задания для самостоятельной работы……………………………………….60
ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН
Современное состояние нейропсихологии, практические направления науки. Нейропсихологические расстройства при сосудистых заболеваниях, дифференциальная диагностика. Атрофические процессы и особенности нейропсихологических нарушений в позднем возрасте. Нейропсихологические синдромы при опухолевых заболеваниях. Некоторые особенности нейропсихологических нарушений при паркинсонизме и рассеянном склерозе. Внедрение нейропсихологических знаний в психиатрическую клинику, проблемы нейропсихологических исследований эндогенных процессов и астенических состояний.

ЛИТЕРАТУРА
Базовая


  1. Вассерман Л.И., Дорофеева С.И., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. – СПб.: Стройлеспечать, 1997.

  2. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. – М.: Педагогика, 1960.

  3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. – М.: МГУ, 1988.

  4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: МГУ, 1973.

  5. Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. – М.: Академ. проект, 2003, 3-е изд.

  6. Тонконогий И.М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л.: Медицина, 1973

  7. Хрестоматия по нейропсихологии /Отв.ред. Е.Д. Хомская. – М.: РПО, 1999.

  8. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. – СПб.: Питер, 2005.


Дополнительная


  1. Абашев-Константиновский А. Л. Психические нарушения при орга­нических заболеваниях головного мозга. — К.: Медицина, 1959.

  2. Адрианов О. С. О принципах организации интегративной деятель­ности мозга. — М: Наука, 1976.

  3. Бабаджанова Н. Р. Нарушение тактильных функций у больных с поражением теменных долей мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1984.

  4. Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте. — М.: Медицина, 1971.

  5. Белый Б. И. Психопатология очагового поражения лобных долей в зависимости от стороны поражения // Журн. невропатологии и пси­хиатрии им. С. С. Корсакова, 1975. Т. 75. - Вып. 12.

  6. Белый Б. И. Психические нарушения при опухолях лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1987.

  7. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение. — М.: Наука, 1988.

  8. Болдырева Т. Н., Манелис Н. Г. Особенности реагирования полу­шарий мозга человека на поражения лимбической структуры // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

  9. Буклина С. Б. Клинико-нейропсихологический синдром поражения поясной извилины человека// Клиника нервных и психических за­болеваний. — М.: Медицина, 1997.

  10. Буклина С. Б. Функциональная гетерогенность хвостатого ядра че­ловека // Клиника нервных и психических заболеваний, — М.: Ме­дицина, 19976.

  11. Буклина С. Б. Особенности нарушений памяти при повреждении поясной извилины и гиппокамповой формации // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, T.B. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

  12. Буклина С. Б. Нарушения памяти и глубинные структуры головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1999.- №9.

  13. Гагошидэе Т. Ш. Нарушение наглядно-образного мышления у больных до и после стереотаксических операций на подкорковых образова­ниях головного мозга (VL-ядре зрительного бугра): Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1984.

  14. Гагошидзе Т. Щ., Хомская Е.Д. Нейропсихологические исследования наглядно-образного мышления // Вопросы психологии, 1983. — № 4.

  15. Гаджиев С. Г. Нарушение наглядной интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М,: МГУ, 1966.

  16. Голант Р.Я. К клинике опухолей III желудочка // Жури, невро­патологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1950. Т. 19 — № 3.

  17. Глозман Ж. М. Исследование структуры лексикона у больных с кор­ковыми и подкорковыми поражениями мозга // Вестник МГУ. — Сер. 14. Психология. - 1996. - №2.

  18. Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. — М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

  19. Глозман Ж. М., Ковязина М. С., Ермолова Д, В. Роль правого и левого полушарий в эмоциональной оценке зрительных стимулов// Физио­логия человека, 2000. — № 4.

  20. Доброхотова Т. А., Потапов А. А., Зайцев О. С, Лцхтерман Л. Б. Обра­тимые посткоматозные бессознательные состояния // Социальная и клиническая психиатрия, 19966.—№3.

  21. Ениколопова Е. В. Динамическая организация интеллектуальной де­ятельности (нейропсихологическое исследование). Автореф. дисс.канд. психол. наук. — М., 1992.

  22. Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях моз­га. - М.: МГУ, 1973.

  23. Краснов В. Н. Роль нейропсихологии в развитии современной пси­хиатрии //1 Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб.докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

  24. Корсакова Н. К., Московичюте Л. Я. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. — М.: МГУ, 1985.

  25. Костерина Э. Ю., Краснов В. Н., Хомская Е. Д. Нейропсихологические синдромы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 10-го Международного съезда психиатров, г. Мадрид, 1996.

  26. Костерина Э. Ю., Краснов В. Н., Хомская Е. Д. Возможности нейропси­хологии при оценке эффективности психофармакотерапии // Мате­риалы Европейского конгресса по психиатрии. — Женева, 1997.

  27. Лебединский М. С. Об особенностях нарушения психики при пора­жении правого полушария //Проблемы современной психиатрии. — М.: Медицина, 1948.

  28. Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М.: Медицина, 1947.

  29. Лурия А. Р. О двух видах персевераций при поражениях лобных до­лей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1966.

  30. Лурия А. Р. Проблемы и факты нейролингвистики // Теория рече­вой деятельности. — М.: Медицина, 1968.

  31. Лурия А. Р. Варианты лобного синдрома // Функции лобных долей мозга. - М.: Наука, 1982.

  32. Лурия А. Р., Коновалов А. Н., Подгорная А. Я. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии. — М.: МГУ, 1970.

  33. Лурия А. Р., Хомская Е. Д. Нейропсихологические симптомы пора­жения медиальных отделов мозга // Глубинные структуры моз­га. - М.: Наука, 1969. - Т. 1.

  34. Меерсон Я. А. Нарушение зрительного гнозиса при локальной патоло­гии головного мозга: Автореф. дисс. д-р психол. наук. — Л., 1982.

  35. Микадзе Ю. В. Организация мнестической деятельности у больных с локальными поражениями мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. - М., 1979.

  36. Московичюте Л. И., Кади А. Л. Особенности нарушений памяти при локальных поражениях подкорковых структур // Память и следо­вые процессы. — Пущино: Наука, 1979.

  37. Московичюте Л. И., Сербиненко Ф, А., Лысачев А. Г., Смирнов Л. А Нейропсихологические исследования в эндоваскулярной нейрохи­рургии // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д.Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М.: МГУ, 1982.

  38. Московичюте Л. И., Симерницкая В. Г., Смирнов Н. А., Филатов Ю. М. О роли мозолистого тела в организации высших психических функ­ций // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомс­кой, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. — М.: МГУ, 1982.

  39. Симерницкая Э. Г. О перспективах исследования процессов памяти при локальных поражениях мозга // Мозг и память. — М.: МГУ, 1975.

  40. Схема нейропсихологического исследования / Под ред. А. Р. Лурия. — М.: МГУ, 1973.

  41. Трауготт Я. Я. Нарушения взаимодействия полушарий при очаго­вых поражениях мозга как проблема нейропсихологии // Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психи­атрии. — Л.: Медицина, 1981.

  42. Цветкова Л. С. Нейропсихология письма, чтения и счета. — М.: Юрист, 1997.

  43. Ченцов Н. К, Симерницкая Э. Г., Обухова Л. Ф. Нейропсихологический анализ нарушений пространственных представлений у детей и взрос­лых // Вестн. МГУ. - Сер. 14. Психология. - 1980. - № 3.

Тематический обзор


      1. Современное состояние нейропсихологии, особенности и

достижения диагностического направления науки
Современный этап развития психологии характеризуется интен­сивным внедрением психологических знаний в практику. Решение разных практических задач методами психологии имеет большое зна­чение не только с точки зрения эффективности различных отраслей общественной практики — одним из важнейших результатов слияния науки и практики является развитие самой психологической науки. Практические задачи, выполняемые психологической наукой, в зна­чительной степени стимулируют развитие психологической теории. Та­ким образом, связь психологической науки с практикой обогащает и науку, и практику, отвечая интересам общества в целом.

Охрана здоровья людей является одной из важнейших областей общественной практики, требующей участия психологов, в том числе и специалистов в области нейропсихологии, что неоднократно обсужда­лось в психологической литературе (А. Р. Лурия и др., 1978; М. М. Каба­нов, Б. Д. Карвасарский, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1996,2000; В. Н. Крас­нов, 1998; Ю. Ф. Поляков, 1998 и др.).

Тесную связь нейропсихологии с прак­тикой здравоохранения можно проследить с самых первых шагов ее становления. Отечественная нейропсихология сформировалась как самостоятель­ная наука, прежде всего, под воздействием потребностей практики — не­обходимости диагностики локальных поражений головного мозга и восста­новления нарушенных психических функций.

В годы ВОВ сложилось тесное взаимодействие нейропсихологов с клиническими работниками— невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, — ставшее тра­диционным для отечественной нейропсихологии.

В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной сте­пени было связано с состоянием неврологической и нейрохирургиче­ской служб. Возникла необходимость дополнить методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значитель­но большую информацию о нарушенных функциях мозга. Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А. Р. Лу­рия были разработаны нейропсихологические методы изучения выс­ших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга. Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т. е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома (т. е. определять зону поражения мозга).

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагно­стики в клинике локальных поражений головного мозга показало их вы­сокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978 год, согласно резуль­татам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР, правильность нейро­психологического диагноза подтверждалась в 95-97 % случаев.

Как известно, эти методы были разработаны А. Р. Лурия преимуще­ственно на материале травматических и опухолевых поражений головного мозга. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных.

Методы нейропсихологического исследования оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы сейчас ши­роко используются для изучения различных сосудистых пораже­ний головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахноидальных кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симп­томатику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений крово­обращения (Л. И. Московичюте и др., 1982а и др.).

Применение нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений мозговой ткани при инсультах (типа некро­за), но и сравнительно тонких изменений, связанных с нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для топической диагностики в случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например, при предынсультных состояни­ях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что нейропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях моз­га наблюдается и в тех случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии. В дальнейшем разработанные А. Р. Лурия методы исследо­вания оказались адекватными и для изучения многих мозговых забо­леваний, сопровождающихся локальной симптоматикой: менингоэнцефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, парази­тарных заболеваний мозга и многих других.

С начала 70-х годов нейропсихология вступила в новую фазу развития, характеризующуюся выходом за пределы собственно локальной мозговой патологии. Еще при жизни А.Р. Лурия клиническими моделями изучения мозговых основ ВПФ стали достаточно диффузные церебральные сосудистые расстройства, паркинсонизм, черепно-мозговая травма, воспалительные процессы и т.п. К настоящему времени нейропсихологический метод доказал свою высокую чувствительность к оценке особенностей психической деятельности не только при нарушении функций отдельных мозговых зон, но и при различных изменениях функционального состояния мозга в случаях распространенных его поражений. В этот же период происходило развитие и оформление онтогенетической нейропсихологии на основе изучения становления мозговых морфо-функциональных органов психической деятельности в детском возрасте.

Несколько позднее психология, медицина и нейронауки соединились в комплексном подходе к проникновению в механизмы нормальных и патологических изменений мозга и психики в период так называемого возраста инволюции, начинающегося, согласно возрастной периодизации, в 45—50 лет. Мощным стимулом для этого явилось изменение демографической ситуации с опережающим ростом численности людей пожилого и старческого возраста по отношению к общему росту населения. Одно из следствий этого процесса — увеличение количества характерных для этого возраста психических заболеваний, в частности старческого слабоумия, связанного с нарушением функций мозга атрофической и сосудистой природы.

Находят свое применение нейропсихологические методы в настоящее время и в стереотаксической клинике. Так, исследование больных с подкорковыми дискинезиями до и после стереотаксических операций показало боль­шую перспективность использования нейропсихологических методов для контроля за эффективностью операций и выбора оптимальной хи­рургической тактики (определение структур, подлежащих деструкции).

Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием техни­ческих средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и вентрикулографии, компьютерной томогра­фии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического исследования в общей системе диагностических мероприятий.

На современном этапе развития медицины нейропсихологические мето­ды исследования все больше начинают использоваться для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеопе­рационном периодах заболевания. Как известно, нейропсихологиче­ские симптомы, отражающие функциональное состояние как всего мозга в целом, так и разных его отделов, появляются раньше и исчеза­ют позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания различных психических про­цессов.

Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза — особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не распо­лагает всеми техническими средствами для определения зоны пора­жения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего, ком­пьютерной томографии).

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симп­томатику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографиче­ских (в первую очередь, томографических) исследований.

Подобные расхождения неслучайны. Они указывают на то, что ней­ропсихологические симптомы возникают не только при грубых орга­нических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функциональных изменениях состояния мозговой ткани (т. е. при изменении физиологического режима их работы). Нейропсихологические мето­ды исследования «чувствительны» к самым разным изменениям функ­ционального состояния мозга, в частности к перифокальным нару­шениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое состояние мозговых структур. Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших пси­хических функций и их сопоставление с данными контрастной рентгено- и томографии позволит ответить на вопрос о границах «чувстви­тельности» нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга.

Наконец, методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связанных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и другими заболе­ваниями, имеющими органическую основу. Ис­следования больных с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Н. К. Кор­сакова, 1998; В. Н. Краснов, 1998 и др.), в частности при выявлении структуры нейрокогнитивных нарушений при эндогенных психозах, невротических расстройствах, особенности нарушений при астенических состояниях.

Особую область применения нейропсихологических методов состав­ляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной тера­пии больных; перенесших нейрохирургические операции (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Найдин и др., 1982; Э.Ю. Костерина и др., 1996,1997 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического при­ема или типа операции (Л.И. Московичюте и др., 1982). В этих слу­чаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или ино­го лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении эколо­гических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у лю­дей, участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской ава­рии), показал, что нейропсихологические методы позволяют выделить больных «группы риска» (т. е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фармаколечения (Э. Ю. Кос­терина и др., 1996,1997 и др.).

Диагностические возможности нейропсихологических методов подтверждены и в наркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных зон коры больших по­лушарий у хронических алкоголиков по сравнению с контрольной группой больных (С L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980).

В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаще стали использоваться различные психофизиологические ме­тоды исследования, направленные на изучение особенностей проте­кания биоэлектрической активности мозга во время выполнения ког­нитивных, эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений биоэлектрической активно­сти мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространственной синхрониза­ции биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполне­ния разных нейропсихологических тестов в норме и у больных с локальными поражениями мозга позволяет определить психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких заболеваниях (Е. Д. Хам­ская, 1972,1976,1978; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функ­ции лобных долей», 1982; «I Международная конференция памяти А. Р. Лурия», 1998 и др.). Данные методы положительно зарекомен­довали себя в ряде трудных диагностических случаев, например при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, опре­делении уровня поражения срединных неспецифических структур мозга, выявления особенностей формирования биоэлектрической активности в онтогенезе и др.

Таким образом, важнейшим направлением практического примене­ния различных нейропсихологических методов исследования (клиниче­ских и аппаратурных, в том числе и психофизиологических) является диагностическое направление.

Вопросы для самостоятельной подготовки:


  1. Назовите основные направления нейропсихологии как науки.

  2. Перечислите практические задачи нейропсихологии в области дифференциальной диагностики нарушений ВПФ.

  3. Опишите возможные перспективы развития нейропсихологической науки.


2. Адаптивность поврежденного мозга. Проблема восстановления ВПФ. Понятие

восстановительного обучения и его основные принципы.
С нейропсихологической точки зре­ния, рассмотрение различных патологических синдромов, отно­сящихся к высшей психической деятельности, проясняет целый ряд сложных диагностических, лечебных и реабилитаци­онных вопросов. Это способствует укреплению взаимопонимания между специалистами, участвующими в комплексной реабили­тации больных, выработке единого терминологического языка, методологических подходов к комплексному лечению больного.

Нарушения психических функций принято обозначать как психические дизонтогении. Они изучаются в рамках разных дисциплин: психиатрии, невро­логии, патопсихологии. Однако дизонтогении являются также предметом нейропсихологии. Отличительной чертой традиционного нейропсихологического подхода к проблеме является то, что в нем рас­сматриваются нарушения тех ВПФ, дефекты развития или поте­ря которых не приводят к изменениям сознания и слабоумию в психиатрическом смысле этих состояний. Нейропсихология понимает расстройства ВПФ как дисфункции, проте­кающие на фоне относительно сохранной ориентировки в окру­жающем и в своем состоянии. Следует отметить, однако, что в настоящее время нейропсихология выходит за рамки своей тра­диционной компетенции. Так, например, имеются серьезные попытки с точки зрения нейропсихологии осмыслить мозговые механизмы психических заболеваний, в результате чего склады­вается новая, чрезвычайно продуктивная научная дисциплина — нейропсихиатрия.

Основное внимание в современной нейропсихологии уделя­ется следующим видам патологии ВПФ:

  1. Нарушения неречевых ВПФ, обусловленных локальными поражениями какой-либо определенной зоны мозга. К ним от­носятся различные виды агнозии, апраксии и апрактоагнозии (со­четание апраксии и агнозии), модально-специфических видов памяти, внимания, мышления.

  2. Нарушения речевой функции, обусловленные локальными поражениями мозга (афазия).

  3. Нарушения речевой и неречевых ВПФ, обусловленные диффузными поражениями мозга (различного ро­да дегенеративные, объемные процессы, сосудистые расстройства, нейроинфекции и т.п.).

Причины, приводящие к нарушениям ВПФ, принято делить на органические и функциональные. Хотя на сегодняшний день критерии такого деления подвергаются пересмотру, такое деле­ние для практических целей остается широко употребляемым.

У взрослых нарушения ВПФ органического генеза выступают в виде:

  1. Последствий мозговых инсультов (нарушений мозгового кровообращения).

  2. Черепно-мозговых травм.

  3. Опухолей мозга и хирургических вмешательств по поводу их удаления.

  4. Первично-атрофических (Альцгеймер, Пик).

  5. Дегенеративных процессов (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона).

Нарушения ВПФ функционального генеза у взрослых носят в ос­новном стрессогенный или психогенный характер (расстройства адаптации, невротические состояния и неврозы, соматоформные вегетативные дисфункции). Здесь может иметь значение длительное пребывание в стрессогенной или психогенной среде или же одномоментные шоковые состояния по разным по­водам. Второй группой функциональных нарушений являются трудности реализации психических процессов вследствие эндогенных факторов, не приводящих к очаговому изменению нейронной ткани, а преимущественно связанных с нарушением межполушарного баланса (БАР и шизофрения).

В связи с развитием диагностических методов и выявлением большого числа нарушений деятельности мозга (особенно в период ВОВ) стали подниматься вопросы нейропсихологической реабилитации, которые окончательно оформились в новое направление с середины 60-х годов. Большое внимание на первом этапе уделялось восстановлению выраженных форм агнозий, афазий, счета и других интеллектуальных операций, препятствующих нормальному функционированию человека в обществе. В более поздние периоды акцент стал перемещаться на скрытые формы нейропсихологической патологии, которые опосредованно влияют на неполноценность формирования модели мира, а на ее основе и неполноценного выбора, прогнозирования и регуляции поведения. На современном этапе внимание уделяется не только нарушенным функциям, но и недоразвитым или замедленным в своем развитии, что привело к возникновению наряду с восстановительным и коррекционного метода.

Различное понимание локализации сложных пси­хофизиологических процессов в коре головного моз­га привело в историческом аспекте к неодинаковым взглядам на возможность восстановления нарушенных функций путем их компенсации.

Узкие локализационисты не могли прийти к иному выводу, как признание того, что радикальные поражения мозговых «центров» должны вести к некомпенсируемым де­фектам; поэтому факты наступающей компенсации оставались для всех, придерживающихся подобных теорий, труднообъяснимыми явлениями. С принципиально близкими трудностями встре­тились авторы, исходившие из идей антилокализационизма. Рассматривая всю массу коры головного мозга, выхо­дящую за пределы первичных, проекционных зон коры, как однородное «ассоциативное» или «интегра­ционное» поле, эти исследователи склонны были ду­мать, что поражение этого поля в любом участке ведет к принципиально одинаковым последствиям. По их мнению, эффект такого поражения (тем более вы­раженный, чем большая масса мозга подвергается удалению) неизбежно ведет к общему нарушению ас­социативной (замыкательной) деятельности коры, общему обеднению навыков, к тому, что устранение большой мас­сы мозга «снижает поведение на более примитивный уровень», ведет к «распаду высшего, категориального поведения». Возможность компенсации дефекта в этих случаях чаще всего оценивалась очень скромно, и даже самые крупные авторы приходили к мысли, что единст­венной формой помощи больным с такими пора­жениями мозга является создание для них новой, упрощенной среды, требования которой были бы адек­ватны их дефектам.

Однако упомянутые концепции не могут считать­ся правильными. Современная психология знает, что сложные формы психологических процессов (которые лишь условно назывались «психическими функциями») не являются непосредственным отправлением того или иного участка ткани, но представляют собою слож­ные формы деятельности, радикально меняющие свою структуру по мере развития, и уже по одному этому их центральные механизмы не могут быть соединены с постоянными, узко ограниченными «центрами» моз­гового аппарата.

В то же время клинике хорошо известно, что вся масса непроекционных зон коры больших полушарий отнюдь не является однородной, и поражения передних и задних отделов, правого и левого полу­шария вызывают совершенно разные симптомы. Имен­но в силу этого локальные поражения, расположенные в различных участках коры большого мозга (архитек­тоника которой сейчас хорошо известна), ведут к функциональным выпадениям, тяжесть которых совершенно не пропорциональна массе пораженного вещества. Маленький очаг в зоне Брока или в нижней теменной области левого полушарий может привести к неизме­римо большим изменениям в функциях, чем боль­шой очаг, расположенный в правой височной области. Известно, наконец, что чисто количественные опреде­ления вообще не могут отражать последствия локальных мозговых поражений. Каждый очаг непосредственно выводит из работы ту или иную предпосылку функциональной системы, иначе гово­ря, имеет «функциональную топику», от которой за­висят его последствия, и если одни очаги действительно ведут к нарушению сложных «абстрактных» мотивов, то другие оставляют эти высшие формы поведения совершенно незатронутыми, хотя и приводят к отчет­ливому разрушению ряда специальных операций.

Эти факты свидетельствуют о том, что вопрос о «локализации функций» в коре головного мозга и о возможных путях компенсации дефекта чрезвы­чайно сложен, что и заставляет искать новые пути для его разрешения. Головной мозг человека является аппаратом, позволяющим осуществлять гораздо более сложные функциональные связи, чем это имеет место у жи­вотных. Часть из них возникла еще на ранних этапах филогенеза, Другая чисть (например, предметная деятельность, речь) сложилась в процессе общественно-исторического развития. Субстратом их яв­ляются иерархически организованные нейрональные структуры, каждая из которых особым образом участ­вует в осуществлений той или иней деятельности.

Работы по сравнительной неврологии разных уровней нервной системы, с одной стороны, и цитоархитектонические и клинические исследования последних десятилетий, с другой, показали всю сложность построения этих систем мозговой коры человека и дали возможность сформулировать неко­торые общие принципы их работы. Мы знаем, что проекционные зоны коры го­ловного мозга составляют лишь очень небольшую часть всех функциональных систем мозговой коры. Своеобразие этих аппаратов заключается в высо­кой специфичности их нейронных структур, кото­рые служат проекцией в мозговой коре той или иной рецепторной или эффекторной системы. Поэтому поражение той или иной проекционной зоны моз­говой коры ведет к необратимому выпадению оп­ределенной, четко ограниченной функций в узком смысле этого слова (например, функции зрения, кожной чувствительности, двигательных импульсов и т.п.); обычно эта функция после разрушения со­ответствующего участка коры уже не восстанавли­вается, и ее компенсация возможна лишь в очень узких пределах.

Эти первичные образования мозговой коры вхо­дят как обязательные компоненты в построение сложных функциональных систем, составляя их рецепторное или эффекторное звено. Поэтому со­вершенно очевидно, что при разрушении этих пер­вичных зон выпадает собственная функция того или иного органа, но все те сложные афферентные син­тезы, которые направляли работу этого органа еще не исчезают. Соответствующие высшие кортикальные аппараты остаются неповрежденными, и больной может легко осуществить данное действие, перено­ся его с поврежденного органа на здоровый. Вот почему больной с парезом руки может относитель­но легко переключиться на выполнение действия другой рукой, больной с частичным выпадением поля зрения начинает пользоваться оставшимся по­лем зрения и т.п.

Проекционными зонами мозговой коры не за­канчивается, а только начинается организация афферентных и эффекторных процессов, которые участвуют в регуляции сложных функциональных систем человеческой деятельности. Существенная роль в этой регуляции принадлежит ряду более слож­ных вторичных и третичных корковых зон, выходя­щих за пределы проекционных зон. Поражение этих зон («ассоциативных») никогда не приводит к однородным результатам и вызывает совершенно неодинаковую структуру распада функциональной системы, в зависимости от того, какую роль играет выпавший участок в интеграции стимулов. Если при поражении первичных зон всегда стра­дает лишь двигательная или рецепторная компонента той или иной системы, то при поражении интегративных полей нарушается одна из предпосылок, необходимых для создания синтетического афферентного поля, поэтому в той или иной степени страдает вся система. Этот распад системы может быть компенсирован различными путями в зависимости от особенностей поражения.

Современная наука о нейропсихологической реабилитации ВПФ включает изучение следующих вопросов:

Кроме того, выраженное влияние на психику оказывает аффекторная сигнализация как о факторах внешней среды, так и о состоянии внутренней среды, висцеральных систем, ОПА. Недостаточная афферентация обусловливает дефициты и в реализации ВПФ, а полная сенсорная депривация достаточно быстро приводит к распаду ПД. Следует помнить, что на деятельность мозговых структур значительное влияние оказывает и вегетативное обеспечение – в первую очередь, региональная гемодинамика. С ней связаны внутричерепное давление, доставка кислорода, питательных веществ (главным образом, глюкозы), БАВ, а также удаление промежуточных и конечных продуктов метаболизма, поддержание постоянства внутренней среды (цереброспинальной жидкости), в том числе и температурного режима.

Поэтому при оценке повреждающего воздействия следует учитывать всю совокупность нарушений функционирования на всех основных уровнях реализации психических процессов (нейрохимический, нейрофизиологический, нейропсихологический).

Можно выделить следующие основные механизмы нарушений нормального системообразования:

1. Дефицит энергии и массы в основных компонентах ФС (афферентации, эффекторов и регуляции) вследствие повреждающего фактора или как результат патологических реакций организма в ответ на результат данного воздействия. Проявляется тремя видами нейропсихологических расстройств: первичными локальными симптомами (агнозии, апраксии, афазии), модально-неспецифические нарушения ВПФ (количественные) вследствие изменения генерализованных процессов неспецифической активации, модально-неспецифические расстройства селективности, избирательности протекания психических процессов, а также нарушения произвольной организации психической деятельности и ее речевой регуляции вследствие локальных избирательных изменений биоэлектрической активности мозга.

2. Мобилизация патологической системы регуляторных, а также исполнительных аппаратов как причина расстройств ФС и невозможности образования систем компенсации, адаптации и саногенеза. Нередко организм не способен быстро элиминировать последствия воздействий на него этиологического фактора. В таких случаях длительный сверхинтенсивный афферентный поток выступает фактором дизрегуляции, усиливаясь до патогенного уровня. Включается механизм физиологической инактивации морфологически сохранных структур, который заключается в развитии «парабиотического торможения». Это по отношению к реализации ВПФ является примером патологической регуляции, поскольку затормаживание на физиологическом уровне препятствует адекватному функционированию на уровне психическом.

3. Вторичные по отношению к дефициту результата определенной ФС расстройства других ФС, в свою очередь обусловливающих дополнительные дефициты. Примерами могут служить нейроциркуляторные дистонии с кардиальным, астено-невротическим, вазомоторным (церебральным) синдромом и с синдромом респираторных расстройств, включая больных с нейропсихической формой бронхиальной астмы, которые первично приводят к нарушению вегетативного баланса (искажению биоритмологических закономерностей в кардиоритме, дыхании и т.д.) и к вероятному нарушению внутри- и межцентрального баланса основных нервных процессов (активации и торможения), что вторично влияет на изменение нейродинамических параметров психической активности.

Анализ перечисленных выше вопросов позволяет расшифровать механизмы компенсации функций ЦНС и подойти к фундаментальным процессам пластичности и интегративной деятельности мозга в теоретическом плане, а на практике – непосредственно организовать процесс восстановительного обучения, разработать функциональные методы коррекции и реабилитации человека.

В силу перечисленных особенностей поражения, а также в зависимости от локализации, объема и ряда других факторов в настоящее время выделяют следующие виды восстановления ВПФ:

1. Восстановление функций путем растормаживания

2. Восстановление функций путем викариата

3. Восстановление функций путем перестройки функциональных систем

4. Восстановление с применением фармакотерапии

5. Спонтанное восстановление ВПФ
1. Восстановление функций путем расторможения

Каждое очаговое поражение мозга, возникающее в результате кровоизлияния, травмы или опухоли имеет комплексное строение. Как правило, оно связано с тем, что некоторые нервные элементы, входящие в состав непосредственно пораженной зоны разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же, частью входящие в состав пораженной зоны, частью же расположенные перифокально (на периферии участка поражения), остаются сохранными, но физиoлoгичecки пpиxoдят в соcтoяниe инактивности (заторможенности). Однако соотношение этих обоих компонентов в различных случаях неодинаково, что и обусловливает возможность или невозможность восстановления и его тип.

При массивных кровоизлияниях и травмах преобладает разрушение действующих нервных элементов определенной зоны коры, в то время как элементы, входящие в состав перифокальной зоны (а может быть, и других, функционально связанных с ними отделов мозга), могут находиться в состоянии инактивности. Каждое очаговое поражение мозга, как правило, сопровождается перифокальными изменениями, явлениями отека и набухания, гемо и ликвородинамическими сдвигами, а в некоторых случаях снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функции ретикулярной формации ствола мозга. По мере ликвидации этих патологических явлений (возвращение к норме ликворо- и гемодинамики, ликвидация отека-набухания, нормализация тонуса коры) временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде.

В случаях же контузий, поражений ствола мозга, ведущих к нарушениям активизирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, преобладающее значение имеют факторы, приводящие к недеятельному состоянию нервных клеток, которые морфологически остаются сохранными.

Патогенез подобных временных функциональных расстройств при очаговых поражениях мозга сложен. В начале XX века К. Монаков выделил специальную форму временного нарушения функций при очаговых поражениях мозга, которую он обозначил термином «диашиз». Каждое очаговое поражение мозга (травма, кровоизлияние) является, по мнению К. Монакова, сверхсильным раздражителем, который неизбежно вызывает шок, распространяющийся на далеко отстоящие от очага отделы нервной системы. Такое распространение шока, носящее избирательный характер, может привести в недеятельное состояние как участки нервного поражения, так и симметрично расположенные участки другого полушария и, наконец, участки мозга, входящие в систему совместно работающих зон. В результате такого системного шока, приводящего к пониженной возбудимости участков мозга, входящих в единую функциональную систему, вся система может прийти в состояние временной инактивности, и только после известного времени, когда влияние этого шока постепенно прекращается, функция, инактивированная вследствие диашиза, может возвращаться к деятельному состоянию, восстанавливаясь в ее прежнем виде.

Позднее было высказано предположение, что в этих случаях речь идет о запредельном охранительном торможении сохранных участков мозга (Павлов, 1949) и что в них развивается состояние, подобное «парабиотическому торможению» (описанное в свое время Введенским Н.Е., 1901). В результате временного торможения психических функций последние находятся в состоянии инактивации. Эти положения логически привели к мысли о необходимости щадить больного от сверхсильных и сильных раздражений; в течение известного (иногда длительного) срока больному нужно обеспечивать охранительный режим, который сам по себе будет способствовать постепенной реактивации временно заторможенных нервных элементов.

Как показали нейрофизиологические исследования, начатые еще в 30-е годы (Кэннон, 1934; Дэйл, 1937; Нахманзон, 1939; и др.), процесс проводимости нервного импульса протекает при участии синаптических аппаратов, осуществляющих передачу импульса с одного нейрона на другой. Передача нервного возбуждения осуществляется специфическими химическими веществами — медиаторами. Поэтому основной путь восстановления функций в этом случае — это путь снятия торможения (растормаживание), т. е. восстановление синаптической проводимости путем фармакологического влияния на медиаторный обмен. Такое растормаживающее влияние было прослежено на нарушениях двигательных функций и чувствительности. Наряду с этим могут быть использованы средства тренировки, которые позволяют изменить уровень, на котором функция может быть реализована, и которые позволяют вовлечь остаточные возможности психических функций больного в привычные формы протекания деятельности. Это первый путь восстановления психических функций.

Иным является путь восстановления функции в тех случаях, когда в основе ее нарушения лежит необратимое разрушение нервных элементов. В этом случае восстановление функций в ее прежнем виде оказывается невозможным и единственный остающийся путь заключается в перестройке нарушенной функции, в привлечении для ее восстановления сохранных нервных элементов, в перенесении ее на иные сохранные нервные аппараты, а иногда — в коренном изменении ее психофизиологического состава, так чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с помощью совершенно новой нервной организации. К такому виду относится подавляющее число случаев восстановления ВПФ после массивных органических поражений мозга. В этом случае решающую роль играют приемы восстановительного переобучения, в результате которого функция не восстанавливается в прежнем виде, а коренным образом меняет свое строение. Рассмотрим подробнее второй путь восстановления.
2. Восстановление функций путем их перестройки

А. Путем викариата - т.е. путем их перемещения в сохранные отделы больших полушарий. Уже некоторые физиологические наблюдения давали основание считать, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения (если только они сами не находятся в патологическом состоянии), могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка. Классические факты были приведены в свое время А. Гельбом и К. Гольдштейном (1924), показавшим, что при нарушении нормального состояния макулярной части сетчатки в ее периферических отделах может образоваться псевдомакула (или функциональный участок повышения возбудимости), которая начинает играть роль макулы, реорганизуя соответствующим образом зрительные поля. Степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается одинаковой и при различной локализации очага меняется. В случае поражения высоко дифференцированных зон коры (например, двигательной, чувствительной, речевой области) возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки минимальна. В случаях поражения более новых и наименее дифференцированных участков, такая возможность может быть максимальной.

Наибольший интерес представляет восстановление нарушенных функций путем перемещения их в другое, сохранное, полушарие. Внимательное изучение фактов показало, что при работе определенных пунктов одного полушария возбуждение симметричных пунктов другого полушария изменяется, причем эти изменения сохраняются на длительное время. Как показали наблюдения Морелла (1961), после усиления работы определенных пунктов полушария в симметричных пунктах другого полушария существенно изменяется содержание рибонуклеиновой кислоты. Эти данные о наличии «зеркальных фокусов», возникающих в симметричном полушарии, дают основания считать, что всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария и что симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария — пусть даже на особых ролях. Ряд исследований, проведенных за последнее время, убедительно показал, что абсолютная доминантностъ ведущего (левого) полушария наблюдается далеко не всегда. В значительном числе случаев, когда одно из полушарий является лишь частично доминантным, функция речи фактически осуществляется при участии обоих полушарий. Степень вероятности такого вовлечения субдоминантного полушария в реализацию функций, ранее осуществляющихся доминантным полушарием, не остается одинаковой и значительно варьирует у разных людей.

Ряд исследователей отрицательно решают вопрос о роли правого полушария в восстановлении речи. Они считают, что правое полушарие не принимает участия в восстановлении речи, и тот факт, что речь восстанавливается после повреждения каких-либо участков левого полушария, еще не указывает на то, что правое полушарие берет на себя эти функции, так как есть другие факты, а именно: а) повторные поражения левого полушария снова приводят к афазии; б) поражение же правого полушария у этих же больных после того, как у них было поражено левое и речь восстановилась, не ведет к афазии. В. Пенфилд и Л. Робертс полагают, что происходит внутриполушарная перестройка, и функцию речи берут на себя сохранные зоны левого полушария. Однако вопрос о роли правого полушария в восстановлении речевых функций до сих пор не получил окончательного решения.

Б. Восстановление функций путем перестройки функциональных систем - во всех описанных выше случаях функция, восстановленная в результате расторможения или перемещения в другое полушарие, восстанавливается в ее прежнем виде, не испытывая заметных структурных изменений. Наибольший интерес представляет, однако другой вид случаев (занимающий в клинической практике ведущее место), когда группа нервных элементов, принимавших участие в осуществлении данной функции остается разрушенной, не замещается иными (перифокально или симметрично расположенными) нервными элементами и когда несмотря на это через известное время возможность выполнять данную функцию восстанавливается. В этом случае речь идет о восстановлении функции путем перестройки функциональной системы. Факт восстановления функций путем перестройки функциональных систем неоднократно приводился в литературе. Еще на заре научной физиологии его обнаружил и продемонстрировал. П. Флуранс (1824), перешивший у петуха нервы, приводящие и отводящие крыло, и наблюдавший быстрое восстановление функции путем перестройки функциональной системы. В дальнейшем аналогичные факты высокой пластичности нервной системы были описаны в классических опытах А. Бете (1931), а затем и в широко известных опытах К. С. Лешли (1929, 1960) и других, показавших, с какой легкостью животное с поврежденными конечностями или нарушением центрального нервного аппарата начинает выполнять прежнюю задачу новыми средствами. Все исследователи отмечали, что в ряде случаев перестройки функциональных систем протекают у низших животных настолько легко, что иногда возникают спонтанно и почти не нуждаются в специальном переобучении.

Однако на последующих этапах эволюции подобная перестройка функциональных систем протекает не так быстро. Она требует участия высших уровней центральной нервной системы — коры головного мозга и длительного специального восстановительного обучения больных. Этот путь восстановления ВПФ был создан советскими психологами в годы ВОВ. Ведущая роль в разработке этого пути восстановления ВПФ, и, прежде всего речи при афазии, принадлежит А. Р. Лурии, известному психологу и основоположнику советской нейропсихологии. В основу позитивного решения проблемы восстановления функций были положены новые представления о системной локализации ВПФ, о ее прижизненном формировании в процессе предметной деятельности, о примате социального в психике человека. В этот период был сформулирован ряд принципов восстанови­тельного обучения:

Единственным эффективным путем восстановления оказался путь перестройки функциональных систем — либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной системы (внутрисистемная перестройка), либо путем включения в функциональную систему новых звеньев взамен нарушенных (межсистемная перестройка). Для этого привлекаются различ­ные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополни­тельными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и так­тильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упро­ченных навыков.

Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного го­ворения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике. Так был разработан метод, приводящий к эффекту, — это метод осознанного восстановительного обучения или переобучения. Например, восстановление ряда речевых функций требует подключе­ния неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вер­бальных и невербальных компонентов синдрома.

Восстановительное обучение проводится по специальной, за­ранее разработанной программе, которая должна включать оп­ределенные задачи и соответствующие им методы работы, диф­ференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания. Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично. Правильная организация восстановительного обучения тре­бует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.

Важным моментом в организации и прогнозировании резуль­татов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потен­циальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестан­дартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций мо­жет реализовываться правым полушарием. Идентичный по раз­мерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и ко­нечный результат восстановления при прочих равных с больны­ми-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными.
3. Спонтанное восстановление ВПФ

А. Р. Лурия считал, что в основе спонтанного восстановления речи при афазии могут лежать три причины:

1. В случаях, если ранение не разрушает мозговое вещество, а лишь вызывает временное угнетение этих участков мозга и когда это угнетение, торможение исчезает, то функция полностью спонтанно восстанавливается.

2. Вторым механизмом спонтанного восстановления может явиться перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект. Это функциональное перемещение может иметь различный характер, «...начиная от «викариирующей» компенсации... и кончая сложной перестройкой самой функции».

3. Быстрое обратное развитие афазических нарушений может быть объяснено либо переходом функции вниз, к системе двигательных подкорковых узлов данного полушария, либо же переходом к соответствующим зонам правого полушария.

Факторы влияющие на спонтанное восстановление ВПФ:

• Спонтанное восстановление зависит от характера поражения мозга (т.е. в случае повреждения пограничных зон, a не самой речевой зоны), от неравномерной доминантности левого полушария.

• Этиология заболевания. Афазия при остром нарушении мозгового кровообращения возникает в 93% случаев, и если она сохраняется в течение двух недель, то прогноз для спонтанного восстановления неблагоприятный. Афазии, возникающие в результате ЧМТ, имеют в целом более благоприятный прогноз, в том числе и большие возможности спонтанного восстановления.

• Тип афазии. Хуже всего идет восстановление речи при тотальной афазии. Речь при моторной афазии Брока восстанавливается лучше, чем при сенсорной.

• Доминантностъ по руке. Многие исследователи отмечали, что мозговая организация речи неодинакова у правшей и левшей. Некоторые авторы полагают, что у левшей в речепроизводстве участвует более широкая корковая зона. Исследователи считают праворукость негативным фактором в динамике афазии. Семейное левшество представляет для правши прогностически благоприятный фактор.

• Следует обратить внимание на анозогнозию (т.е. нарушение осознания своих дефектов) и на мотивацию как факторы, могущие оказывать влияние на динамику афазии.

• Возраст (разноречивые мнения) - возраст больного никогда не выступает в качестве единственного фактора, а идет в системе других факторов, отягчающих динамику афазии (этиология, давность и тяжесть афазии и др.).

Имеют место также и взгляды на определенные возможности спонтанного восстановления функции, которое идет по пути автоматической компенсации нарушенной функции. Эти компенсации могут быть внутри- и межсистемными и могут протекать на разных уровнях организации нарушенной функции. Приведем примеры. При нарушении процесса звукоразличения из-за дефектов акустического гнозиса (нарушение фонематического слуха) больной, чтобы понять говорящего, смотрит на его губы, на работу артикуляторного аппарата. Включение другой системы, а именно оптического анализатора, способствует актуализации межанализаторных связей (акустическая, речедвигательная и оптическая анализаторные системы). Этот путь способствует пониманию обращенной речи. Покачивание больным туловищем, головой и одновременное отстукивание руками ритма фразы, которая сложилась у него на уровне внутренней речи, способствует ее произнесению, т.е. спонтанное включение больным элементов ритмической структуры фразы (перевод ее на более низкий уровень организации устной речи), нередко помогает произносительной стороне речи.
4. Фармакотерапия

Есть еще один путь восстановления ВПФ, к которому неоднократно обращались ученые, — путь лекарственной терапии, путем влияния специфическими веществами — медиаторами — на синаптическую проводимость нейронных комплексов. Одним из распространенных медиаторов является ацетилхолин, который, нестойкий и разрушается ферментом холистеразой, что блокирует процесс синаптической передачи нервных импульсов. Поэтому стали применять антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол) в целях восстановления нормальной синаптической проводимости и активации временно заторможенных функций.

В 1961 году удалось получить растормаживание сложных гностических и праксических функций, а также речевых расстройств с помощью нового препарата – галантимина (сильного ингибитора холинэстеразы).

В 60-70-е г.г. в работах, посвященных лекарственной терапии больных с афазией, основное внимание уделялось курареподобным препаратам с точкой приложения в области синапсов. С целью восстановления ВПФ используются и вещества, оказывающие положительное влияние на церебральный кровоток и процессы метаболизма в нервных клетках (энцефабол, ноотропил, пирацетам).

Для полного описания путей восстановления ВПФ следует указать еще один - восстановление заторможенных функций путем изменения установки личности. Так, при контузии может нередко возникать психогенная реакция, в результате которой восстановление функций затягивается. Здесь необходимо психологическое воздействие, которое изменит установку больного и тем самым включит заторможенную функцию в систему активно действующих психических процессов.

3. Нейропсихологические расстройства при сосудистых заболеваниях, дифференциальная диагностика



    1.   1   2   3   4   5


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации