Куликлв С.А. (сост.) Методы нейропсихологической диагностики - файл n1.doc

Куликлв С.А. (сост.) Методы нейропсихологической диагностики
скачать (703 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc703kb.21.10.2012 23:58скачать

n1.doc

1   2   3   4   5

6.2. Особенности нейропсихологической симптоматики при рассеянном

склерозе
Рассеянный склероз (РС) – демиелинизирующее заболевание, характеризуется многоочаговостью поражения нервной системы, вариабельностью симптомов, нарушением функций регулирующих систем организма, ведущее к инвалидизации. Занимает третье место среди заболеваний нервной системы. В настоящее время имеются данные о том, что при РС отмечаются поражение не только белого, но и серого вещества головного мозга. Поэтому высоковероятностным является предположение о том, что у больных с РС могут наблюдаться поражения корковых функций.

Ранняя инвалидизация при РС обусловлена как неврологическим дефицитом, так и трудностями социально-психологической адаптации, что усугубляется вторичным по генезу нарушением высших психических функций (ВПФ) и эмоционально-личностными изменениями. Большинство больных на начальных стадиях заболевания предъявляют жалобы на различные нарушения ВПФ и эмоциональные нарушения.

По данным проведенных за рубежом нейропсихологических исследований нейропсихологические симптомы нарушений ВПФ выявляются в 100% случаев. В некоторых источниках приводятся данные о том, что у больных с РС отмечаются нарушения уровня зрительного восприятия, памяти (снижение непосредственной и семантической памяти), внимания, скорости сенсомоторных реакций, мышления (феномены по типу построения многоосевых суждений и лабильности мышления на фоне снижения уровня обобщения и нарушения произвольного внимания). Часто отмечается парциальный характер нарушений когнитивных функций. Это позволяет сделать вывод о том, что нарушения ВПФ, как и очаговая неврологическая симптоматика, имеют диссеминированный характер.

Таким образом, данные о том, что у пациентов с РС имеется определенный спектр НС не вызывают сомнения. Однако проведенный анализ отечественной литературы по проблеме свидетельствует, что собственно нейропсихологическое исследование часто проводится врачами, а не нейропсихологами. В силу этого результаты исследования не содержат в себе качественного анализа нарушений, а интерпретация данных представляет собой лишь констатацию факта нарушения функции, без выявления факторов, лежащих в его основе, без уточнения локализация нарушения. В последних исследованиях, собственно нейропсихологических (посредством проведения серий проб на выявление состояния зрительного, слухового, кинестетического, двигательного анализаторов, и серий проб, направленных на изучение сложных форм психической деятельности - уровень мнестической организации деятельности, уровень сложных опосредованных операций) было выявлено, что среди субъективных данных у 76% больных преобладают жалобы на ухудшение памяти, трудности сосредоточения внимания, повышенную утомляемость.

В структуре нейропсихологических нарушений в 82% случаев отмечены модально–неспецифические расстройства памяти, проявляющиеся в виде снижения объема непосредственного и отсроченного воспроизведения (в частности, при воспроизведении сенсибилизированных невербальных (акустических) структур), повышенного влияния интерференции, в 43% наблюдений отмечается снижение объема отсроченного воспроизведения, влияние интерференции, без нарушения непосредственной памяти, в 57% – явления контаминации, свидетельствующие о нарушении избирательности запоминания, а для 14% пациентов оказались характерными явления парафазий.

На втором месте по частоте расстройств выступали нарушения праксической деятельности - динамические трудности при выполнении проб на динамический праксис и реципрокную координацию. Эти расстройства проявлялись в виде нарушения последовательной организации двигательного акта.

Третьей группой симптомов являлись модально–неспецифические расстройства произвольного внимания, проявляющиеся в виде трудностей сосредоточения на заданиях, переключения с задания на задание, потери программы действий. Характерным является возможность компенсации нарушений через обращение к высшим смысловым категориям. Вторично обусловленными выступали расстройства мышления в виде снижения уровня обобщения; в пробах на аналогии, исключение понятий был выявлен лабильный уровень обобщения. У 72% пациентов отмечены затруднения при выполнении серийных интеллектуальных актов, а у 18% – нарушения счетных операций.

Возможны были парциальные дефекты, обусловленные теменными поражениями - в сферах соматосенсорного гнозиса (у 53% пациентов), нарушения в заданиях на дерматолексию (у 65%), в пробе на локализацию прикосновений (у 55%), у трети пациентов отмечались нарушения в виде явления астереогноза, элементы семантической афазии, проявляющиеся в виде затруднения понимания пространственных и квазипространственных грамматических конструкций; у каждого четвертого пациента при воспроизведении проб на праксис позы без зрительного контроля отмечались нарушения кинестетического и условного праксиса.

С вовлечением в патологический процесс затылочных областей присоединялись признаки нарушения оптико-пространственного анализа и синтеза – расстройства пространственного праксиса в форме затруднений при ориентировке в право–левых направлениях, нарушениях при выполнении пространственно–ориентированных поз на соотношение частей тела.
Вопросы для самостоятельной подготовки:


  1. Дайте определение паркинсонизму, опишите основные нейропсихологические нарушения при данном заболевании.

  2. Назовите ведущие нейропсихологические симптомы нарушений ВПФ при рассеянном склерозе.



7. Внедрение нейропсихологических знаний в психиатрическую клинику, проблемы нейропсихологических исследований эндогенных процессов и

астенических состояний
В последние десятилетия наблюдается тенденция выхода нейропсихологии из лона неврологии и нейрохирургии, отмечается распространение методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных, а частности на больных психиатрического профиля. Они доказали свою эффективность не только в динамическом исследовании при лечении старческих психозов, но и истинной эпилепсии, а также расстройств, имеющих не органическую, а функциональную природу – астенических состояний и эндогенных заболеваний.
7.1 Нейропсихологические особенности функционирования и регуляции высших

психических функций у пациентов с астенической симптоматикой

Астенический симптомокомплекс наблюдается в клинике различных соматических заболеваний, при органической и неврологической патологии. В легкой степени астения - постоянный симптом почти любого заболевания; нередко встречается она и у здоровых лиц в состоянии утомления и переутомления. В настоящее время существует проблема клинической полиморфности проявлений астенического синдрома, что затрудняет диагностику и мешает выбору оптимальной терапии. Поэтому подход к диагностике и лечебно-коррекционному процессу пациентов астеников необходим комплексный, включающий в себя клинико-психологические, патопсихологические и нейропсихологические методы.

В одних случаях астенический синдром выступает на первый план, в других "перекрывается" симптомами основного заболевания. Однако, являясь по своей природе общепатологическим, астенический синдром возникает всегда только в клиническом видоизменении, и при развитии психической патологии появляется не просто астения, а астения невротическая, органическая, травматическая, шизофреническая и т.д. В рамках нервно-психических расстройств и органических заболеваний головного астения наблюдается в 64 % случаев у больных неврозами и 63% больных с черепно-мозговой травмой.

Помимо классических признаков астении необходимо отметить тот факт, что у пациентов с астенической симптоматикой имеет место нарушение особенностей функционирования высших психических функций. При сохранности структурных компонентов деятельности нарушения отмечаются в динамическом аспекте, распространяясь на все основные сферы. В первую очередь следует отметить колебания уровня концентрации внимания и лабильность общей продуктивности деятельности. Вследствие выраженной флуктуации внимания у больных можно обнаружить признаки запаздываемой врабатываемости с ослаблением речевой регуляции двигательных актов, требуется подкрепление со стороны экспериментатора. Неустойчивость психомоторных реакций, при нарастании утомления резкое замедление темпа выполнения заданий, лабильность графических характеристик на фоне ослабления нажима и тонкости линий.

Нарушения памяти при астенических состояниях носят чаще гипомнестический характер (общее ослабление, снижение памяти). В контексте проблемы астенических состояний наиболее значимы модально-неспецифические нарушения, которые связаны с забыванием текущих событий независимо от их модальности и сферы, к которой они относятся. Наблюдается нарушение кратковременной памяти, при сохранности долговременной. Особенно четко недостаточность запоминания проявляется в ситуациях «сбои на объеме», чему способствует ускорение темпа подачи сигналов, а также повышенная утомляемость больного.

Особенности протекания мыслительных процессов у астеников проявляются в нарушении их динамики, фактора временной организации психических процессов. К особенностям эмоциональной сферы можно отнести лабильность, изменчивость, неспособность эмоционального контроля, вследствие чего возможны импульсивные реакции, также раздражительную слабость.


    1. 7.2. Роль нейропсихологической диагностике в клинике эндогенных

процессов
Наиболее часто диагностируемыми в плане нейропсихологических расстройств являются такие эндогенные заболевания, как истинная эпилепсия, шизофрения и эндогенные депрессии.

Эпилепсия в целом характеризуется наиболее выраженными расстройствами в сферах: "экспрессивная речь", "слухоречевая память", "конструктивный праксис", "динамический праксис", "узнавание и воспроизведение ритмов", "ориентировка в пространстве" и "зрительная память". Наиболее сохранным являются понимание речи и словесных значений, письмо, чтение, "схема тела" и мышление. Успешность выполнения заданий блоков "счет" и "зрительный гнозис" занимает промежуточное место.

Независимо от типов припадков, наиболее отчетливые нарушения ВПФ обнаруживаются при выполнении субтестов, основу которых составляют механизмы кратковременной памяти. Речь идет не только о дефектах слухоречевой или зрительной памяти, но и моторной, в частности, проявляющейся при выполнении субтестов "ритмы" и "динамический праксис", которые, однако, имеют разную степень выраженности у больных с различными типами припадков.

Прежде всего, следует отметить сходство в успешности выполнения заданий между группами больных с простыми парциальными и общесудорожными припадками, которые в определенном (клиническом) плане могут рассматриваться как полярные. Различия между этими группами отмечаются только по блокам "динамический праксис" и "зрительная память", расстройства которых преобладают у больных с общесудорожными пароксизмами. Группа больных с вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками является как бы промежуточной. Однако, именно у этой группы больных выявляются наиболее отчетливые нарушения ВПФ, связаны с механизмами речи и слухоречевой памяти.

Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтанная и диалогическая речь у больных эпилепсией с различными типами припадков полностью сохранна. Повествовательная речь (монолог-пересказ короткого рассказа) нарушена в легкой степени за счет недостаточного осмысления речевого материала, заставляющего экспериментатора задавать наводящие вопросы. Трудности в подборе слов, аграмматизм, парафазии практически не выявляются. В большей степени эти расстройства (если они встречаются) характерны для больных с парциальными припадками по сравнению с общесудорожными. Нарушения в отраженной речи (повторении слогов-триграмм, простых и сложных слов, предложений) обнаруживаются весьма редко и преобладают у больных с комплексными парциальными припадками. Наиболее типичными ошибками являются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафазии при повторении сложных и редко встречающихся слов, причем последнее более выражено у больных с судорожными припадками (первично- или вторично-генерализованными), что свидетельствует об элементах нарушения собственно моторики речи.

Более выражены нарушения в воспроизведении серийно организованного речевого материала (серий слогов и не связанных по смыслу слов). Задания такого рода отражают, по существу, способность удерживать в памяти и воспроизводить в нужной последовательности элементы речевого ряда, т.е. направлены на оценку слухоречевой кратковременной памяти. Запоминание и воспроизведение серий асемантических слогов (триграмм) и серий слов нарушено более отчетливо у больных с комплексными парциальными припадками и вторичной генерализацией по сравнению с другими группами больных. Особенно выражены нарушения кратковременной слухоречевой памяти при введении интерферирующей деятельности. Оценки расстройств достигают средней степени выраженности; они наибольшие у больных с комплексными парциальными припадками. Содержательный анализ расстройств показывает, что ведущими являются нарушения последовательности воспроизведения элементов серий, персеверации, литеральные (чаще) и вербальные (реже) парафазии.

Нарушений плавности речи (напряжение, запинания, затруднение приступа к слову), артикуляторных искажений и поисков артикуляций не наблюдалось. Номинативная функция речи (называние) также была нарушена в легкой степени. Называние частей тела и изображений реальных предметов было практически сохранным. Затруднения, в основном, обнаруживались при предъявлении более редко встречающихся изображений предметов, при этом увеличивалось время припоминания, продуцировались нестойкие литеральные парафазии. Подсказка всегда помогает называнию.

Таким образом, на фоне отсутствия произносительных дефектов речи, нарушений фонематического слуха, темпа и мелодических компонентов речи у больных эпилепсией независимо от типов припадков, отмечаются нарушения экспрессивной речи, обусловленные преимущественно расстройствами операций слухоречевой памяти. Эти расстройства встречаются чаще и более выражены у больных с вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками височного типа.

Исследование импрессивной речи (понимание речи и словесных значений) показывает, что у больных эпилепсией в периоде ремиссий не обнаруживаются нарушения понимания значений слов и простых команд, отсутствуют акустико-мнестические расстройства, практически сохранен фонематический анализ. Вместе с тем, выявляются легкие нарушения удержания речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных логико-грамматических конструкций. Все эти нарушения квалифицируются как весьма легкие, но они более выражены у больных с вторично-генерализованными парциальными припадками. Наименьшие расстройства отмечены у больных с общесудорожными припадками.

Письмо и чтение у больных эпилепсией с различными типами припадков в целом сохранно. У больных с комплексными парциальными припадками значимо чаще и более выражено нарушалось самостоятельное письмо. Нарушения отражают особенности экспрессивной речи больных (редкие парафазии, сенсорный и моторный аграмматизм). Также в легкой степени, но более отчетливо у больных с комплексными парциальными припадками страдает чтение (узнавание) букв на фоне гомогенного шума. Элементы оптико-алексических расстройств проявляются и при чтении стилизованных букв. Нарушения счета более выражены, чем расстройства письма и чтения. При этом для больных эпилепсией не характерны нарушения представлений о разрядном строении чисел и пространственной организации счетных операций, свидетельствующие об истинной акалькулии. Во всех группах прослеживается диссоциация между относительно более сохранным письменным счетом и более выраженными расстройствами устного счета и решения простых задач. Основные затруднения, как показывает анализ выполнения отдельных счетных операций, возникают при повышенных требованиях к концентрации внимания и кратковременной памяти. Обращает внимание тот факт, что по всем заданиям блока "счет" наиболее выраженные расстройства обнаружены у больных с комплексными парциальными припадками.

В пробах на конструктивный праксис для больных с парциальными припадками более легкими оказываются задания на рисование по вербальному заданию (большая сохранность оптических представлений, чем у больных с общесудорожными припадками) и более сложными - пробы на рисование геометрических фигур по эталону с пространственной переориентировкой в горизонтальной системе координат (перевертывание на 180°). Более трудным это задание оказывается для больных с комплексными парциальными припадками. У больных с общесудорожными припадками последнее задание вызывает не больше сложности, чем предыдущее.

Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по данным литературы, свидетельствуют о преимущественной патологии теменных и височно-темепных областей левого полушария. Вместе с тем, своеобразные расстройства конструктивного праксиса наблюдаются и при поражении правого полушария, что не позволяет оценить такого рода феномены вне анализа всей совокупности данных нейропсихологического исследования.

Исследование динамического праксиса для левой и правой руки не обнаруживает существенных различий. Наиболее отчетливо нарушения выявляются пробой "кулак-ладонь-ребро". Второй специфической особенностью выполнения проб динамического праксиса, независимо от зрительной или проприоцептивной афферентации, является большая выраженность расстройств усвоения двигательной цепи пальцев обеих рук по всем пробам у больных с наличием генерализованных судорожных припадков (по сравнению с парциальными). Это свидетельствует о том, что наличие в клинической картине болезни судорожных компонентов (особенно первично генерализованных судорожных припадков) приводит к большей инертности тонких последовательных двигательных актов, нарушениям сенсомоторной памяти. Различение и воспроизведение предъявляемых на слух серий ритмических последовательностей достаточно отчетливо затруднено у больных всех групп, при этом идентификация ритмов нарушается в меньшей степени, чем их воспроизведение. Успешность выполнения пробы на воспроизведение серий ритмических структур наименьшая у больных с вторично генерализованными комплексными парциальными припадками. Наиболее типичными (частыми) ошибками являются: опускание элементов или "лишние" элементы ритмической структуры, персевераторное (инертное) воспроизведение предыдущего ритма с аналогичными ошибками, отказ от воспроизведения 2-3 ритмов из 10. Расстройства динамического праксиса и воспроизведения ритмов наиболее характерны для поражения лобно-центральных областей мозга обоих полушарий и, в частности, для больных с моторными парциальными припадками.

Нарушения узнавания ритмических структур часто сочетаются с другими нейропсихологическими симптомами, характерными для дисфункции правой височной доли.

Исследование ориентировки в пространстве выявило, что легкие расстройства воспроизведения пространственных координат (например, соотношение частей света) не имеют специфики в связи с типами припадков. Более сложным заданием для всех больных оказывается проба "географическая карта", выполнение которой требует ориентировки в символическом пространстве географических координат. Больные с комплексными парциальными припадками хуже других справляются с этим заданием.

Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно сохранен. Узнавание реальных предметов, их изображений, узнавание фигур Поппельрейтора, предметов с "недостающими" сигнальными признаками и знакомых лиц страдает в малой степени и одинаково у больных трех групп. Выделение зрительного сигнала (предметных изображений) из гомогенного шума нарушается в большей степени, но также без существенных различий у больных эпилепсией с различными типами припадков. Нарушения зрительной кратковременной памяти оказываются значительно более выраженными, чем зрительного гнозиса. Запоминание и идентификация незнакомых лиц и невербализуемых геометрических фигур по степени выраженности расстройств близки друг другу в каждой из групп больных, но вместе с тем выявляются значимые различия по каждой из проб между группами больных с различными типами припадков. Более выраженными оказываются расстройства у больных эпилепсией с вторично-генерализованными комплексными парциальными и общесудорожными пароксизмами. Наиболее сложной пробой этого ряда является запоминание и идентификация невербализуемых геометрических фигур в условиях интерферирующей деятельности. Наиболее успешно справляются с этим заданием больные с простыми парциальными припадками, менее успешно-больные с комплексными парциальными припадками. Больные с общесудорожными припадками занимают промежуточную позицию.

Таким образом, у больных эпилепсией выявляются отчетливые нарушения зрительной кратковременной памяти на трудновербализуемые зрительные стимулы. Наиболее выраженными они оказываются у больных с комплексными парциальными припадками и могут квалифицироваться как средней степени выраженности; они наблюдаются преимущественно у больных с височной эпилепсией и локализацией очагов поражения в правой гемисфере.

Обобщая результаты анализа особенностей ВПФ у больных эпилепсией с различными типами припадков, прежде всего, следует сказать, что обнаруживаемые расстройства имеют относительно негрубый характер и не укладываются в какой-либо единый нейропсихологический синдром (агнозии, апраксии, афазии и т.п.). Наиболее отчетливыми являются расстройства кратковременной памяти, проявляющиеся в слухоречевой и зрительной модальностях, а также при выполнении ряда нейропсихологических проб и заданий, где кратковременная память выполняет роль "промежуточной" операции: пробы на "динамический праксис", "узнавание и воспроизведение ритмических структур". В этих случаях речь идет о так называемой сенсомоторной кратковременной памяти, поскольку для реализации действия по зрительному или проприоцептивному эталону необходимо удержать в памяти составляющие его элементы. Сюда можно также добавить и элементы нарушения топографической памяти, которые четко обнаруживаются в пробе на ориентировку в символическом пространстве.

Таким образом, наиболее отчетливые нарушения высших психических функций, ведущими из которых являются расстройства кратковременной памяти в слухоречевой и зрительной модальности, обнаруживаются у больных с вторично генерализованными комплексными парциальными припадками. У больных с общесудорожными припадками преобладали инертность двигательных актов, нарушения праксиса, сенсомоторной памяти и проприоцептивной афферентации. Наименьшая частота встречаемости и степень выраженности расстройств ВПФ обнаруживаются в целом у больных с простыми парциальными припадками.
Эндогенные депрессии. При существенной схожести по критериям МКБ-10 клиники депрессий, различающихся по-своему этиопатогенезу, обнаруживаются различия в структуре депрессивных расстройств и степени нарушения высших психических функций. Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание органической и эндогенной патологии достоверно утяжеляет клиническую картину и усиливает дисфункцию мезодиэнцефальных структур и височных долей правого полушария головного мозга. Таким образом, клинико-психопатологический метод, по-прежнему оставаясь ведущим в определении нозологической специфичности депрессий, нуждается в дополнительной объективизации, что обеспечивается комплексным применением клинических шкал и нейропсихологического исследования.

Эндоморфные депрессии, возникающие в отдаленном периоде черепно-мозговых травм (ЧМТ), нередко представляют большие дифференциально-диагностические трудности при их отграничении от эндогенных расстройств. В соответствии с Международной классификацией болезней посттравматические депрессии относят к группе органических аффективных расстройств (F 06.3), характеристика которых во многом совпадает с симптомами эндогенных (аффективных) расстройств настроения (F3). При дифференциальной диагностике посттравматических и эндогенных депрессий в основном ориентируются на те или иные проявления психоорганического синдрома, который выражен зачастую незначительно. Трудность его квалификации связана также с определенной субъективностью клинического метода и с проблемой оценки когнитивных нарушений у депрессивных пациентов из-за аффективной дезорганизации мышления. К тому же, современные методики инструментального обследования обнаруживают так называемый «патоморфологический субстрат» и у больных с эндогенными расстройствами, поэтому диагностика органических посттравматических депрессий должна заключаться не столько в фиксации признаков структурного поражения мозга, сколько в оценке степени их значимости для понимания механизмов симптомообразования.

Стойкая резидуальная симптоматика межприступного периода в большей степени обнаруживает групповую специфику, чем клиника эпизодов: больные с посттравматическими депрессиями (ЧМТДР) отличаются от пациентов с эндогенными большей тяжестью и эмоционально-волевых, и интеллектуально-мнестических расстройств. У них чаще всего определяется эпилептоидной тип посттравматической акцентуации личности (37,8%), а также эпилептиформная (полиморфные припадки в анамнезе - у 40%) и неврологическая диффузная микросимптоматика (97,8%).

У лиц с эндогенными депрессиями (ЭДР) резидуальные психические расстройства фиксируются реже и проявляются в рамках стойких гипотимо- и циклотимоподобных изменений личности (57,8%); при этом эмоционально-волевые нарушения в целом превалируют над интеллектуально-мнестическими.

Нейропсихологическое исследование больных с депрессиями обнаруживает у них в первую очередь измененность нейродинамических параметров обеспечения деятельности - колебания продуктивности и замедление темпа психической деятельности, достаточно выраженные функциональные нарушения произвольного внимания с повышенной отвлекаемостью на внешние стимулы, что обусловливает легкость возникновения побочных ассоциаций и вплетение их в продукты деятельности. При анализе удельных блоковых оценок выявляются относительно негрубые диффузные нарушения, соответствующие дисфункции преимущественно неспецифических срединных структур в их тесной взаимосвязи с медиобазальными отделами височных долей. Наиболее выражены модально-неспецифические расстройства кратковременной памяти - преимущественно в слухоречевой и зрительной сферах.

У лиц с ЭДР конфигурация нейропсихологического профиля напоминает таковую у больных с ЧМТДР - с пиком в модальности слухоречевой памяти, однако нарушения носят более легкий характер в сочетании с дефицитом правополушарных функций (они хуже справляются с узнаванием невербализуемых изображений или изображений с индивидуализированными признаками). Также при ЧМТДР отмечено преобладание нарушений и при запоминании и воспроизведение неструктурированного материала (серий слогов-триграмм), устный счет (что является отражением общего снижения оперативности интеллектуальных функций) и воспроизведение ритмов (особенно сложных акцентированных).

Среди полученных результатов также следует отметить ухудшение опознания эмоций по лицевой экспрессии у больных эндогенными депрессиями, связанное с замедлением процесса первичного анализа зрительной информации, а также с такими этапами сложного интегративного анализа, как классификация образа и принятие решения. При выполнении задачи на зрительное опознание в них отражаются операции выделения значимых для идентификации характеристик зрительного образа, их сравнение с хранящимися в памяти эталонами, семантический анализ и принятие решения об образе.
Шизофрения. Нарушения когнитивных (перцептивных, мнестических, мыслительных) процессов являются существенным компонентом аномалии психической деятельности больных шизофренией, т.к. представляют собой один из главных уровней системного анализа поступающей информации, на основании которой осуществляется выработка плана действия или выдвижение гипотез при решении интеллектуальных проблем.

Следствием известного снижения уровня социальной детерминации деятельности у больных шизофренией является менее устойчивый и менее обобщенный характер восприятия, что наиболее отчетливо проявляется в сфере социальной перцепции, которая включает в себя восприятие социальной действительности и человека человеком (межличностная перцепция). В применении к адаптации социальная перцепция позволяет успешнее познавать не только внутренний мир личности, дифференцировать ее межличностные отношения, но и прогнозировать поведение в различных ситуациях, т.е. обусловливает определенное развитие социальной компетентности.

У больных шизофренией изменение психических процессов, в том числе и восприятия, под влиянием болезни приводит к переструктурированию деятельности, которая строится формально, без учета поступающей информации о быстро меняющихся условиях окружающей социальной среды. Тем самым, способствуя нарушению социальной адаптации и недостаточному развитию социальной прогностичности.

В связи с этим актуальным представляется изучение тех базовых перцептивных дисфункций, лежащих в основе неадекватного процесса формирования целостного отчета о взаимодействии со средой. Однако понимание подобных базовых дисфункций затруднено вследствие гетерогенности проявлений перцептивных расстройств. Одним из важнейших методов изучения базовых нарушений при шизофрении является и нейропсихологическое исследование.

При шизофрении отмечается качественное сходство нейропсихологических изменений с больными аффективными заболеваниями, однако у первых они более выражены. Различия между больными двух нозологических групп в более отчетливой форме прослеживаются в деятельности фронтальных и центральных отделов коры и связаны с поздними типами переработки информации. Функциональное состояние лобных отделов коры, являющихся высшим интегративным центром мозга, во многом определяет результативность деятельности. Различия в подобных опознаниях между группами МДП и шизофрении обусловливаются разным изменением характера межполушарных отношений на уровне лобно-центральных отделов коры.

Можно заключить, что у больных эндогенной депрессией и при шизофрении дефицит восприятия и опознания связан с нарушениями разных этапов анализа информации, прежде всего зрительной. При этом изменения обработки стимулов в зрительной коре и специализированной для обработки информации о лице нижневисочной области не обладают нозологической специфичностью и свидетельствуют о нарушениях на этом уровне как более ранних, так и сравнительно поздних этапов обработки информации. В переднецентральных областях коры нарушены только сравнительно поздние этапы анализа, связанные с классификацией и принятием решения об образе (характерны преимущественно для больных шизофренией). То есть наряду с дефицитарностью простых форм переработки зрительных стимулов процессы обобщенной оценки многих внешних и внутренних составляющих, на основании которых принимается решение об образе, при шизофрении является грубо недостаточным (в частности, при параноидальных формах), в результате чего значительно ухудшается зрительное опознание на фоне относительно сохранной тактильной и слуховой афферентации.

При чем внутри группы больных шизофренией отмечаются значимые различия по распределению расстройств в связи с типом латерального доминирования. Так, наиболее грубо выраженные нарушения зрительного гнозиса в сочетании с недостаточностью произвольной регуляции отмечается в группе больных с чистым левополушарным типом доминирования, в то время, как у больных-левшей данные показатели сохранны, а качество соматосенсорной афферентации выше, чем у здоровых-левшей. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что все показатели усредненного нейропсихологического профиля по сфере гнозиса больных шизофренией правшей немного выше такового у не правшей. Испытуемые наибольшее количество ошибок допускают при узнавании изображений на «зашумленных» картинках, так как у больных шизофренией увеличены пороги узнавания изображений, страдает избирательность перцептивной деятельности, особенно при наличии помех, что создает благоприятные условия для возникновения парагнозий. Они также испытывают трудности при собирании элементов фигур в единое целое. Это может быть обусловлено меньшей функциональной вовлеченностью в процесс зрительного восприятия правого полушария у правшей, а также недостаточной последовательной организацией отдельных элементов в единое целое, в то время как у больных с правополушарным типом латерального доминирования возможные ошибки в опознании корректируются симультанным (одномоментным) восприятием предметов. Анализируя данные исследования зрительной обработки у больных и здоровых, пришли к выводу о том, что для больных шизофренией с левополушарным типом латерального доминирования характерно более легкое возникновение зрительных иллюзий, а также более выраженное преобладание фокуса активности при зрительном восприятии цифровой информации в левом полушарии.

Подобная диссоциация на уровне обработки сигналов обусловливает феноменологическое своеобразие нарушений на патопсихологическом и психопатологическом уровне, обусловливая дефекты преимущественно в сфере социально-перцептивных и коммуникативных связей при сохранном формальной стороны деятельности.

Кроме того, по интегративным исследованиям ВПФ при шизофрении можно выделить как минимум три группы, одна из которых характеризуется глобальным нейропсихологическим дефицитом, а клинически — эмоциональной сглаженностью, безволием и соци­альной отгороженностью; вторая демонстрирует ме­нее генерализованную нейропсихологическую дис­функцию в сочетании с дезорганизацией, а не сни­жением поведения и умственной деятельности, на­конец, третья группа больных, преимущественно па­раноидная, обнаруживает среди нейропсихологических аномалий дефект переработки оптико-пространственной информации на фоне сохранности других видов сенсорной афферентации.

В целом полученные результаты указывают скорее на постепенное нарастание когнитивного дефицита от группы к группе при определенных качественных различиях между ними. При этом выявляются определенные тенденции в распространении дефицита на все новые сферы познавательной активности: от спонтанности и коммуникативных функций на избирательность мыслительных и речевых процессов, затем на внимание и опосредованную память, далее на логическую память, понимание переносного смысла сообщения и, наконец, на категориальное мышление, кратковременную память и общую продуктивность познавательной деятельности. При этом больных с существенным когнитивным дефицитом можно разделить на тех, для кого характерно искажение, и тех, для кого характерно снижение интеллектуальной деятельности, что, по-видимому, отражает описанную тенденции к формированию двух основных типов дефекта при шизофрении – парциального и тотального.

Больные с умеренной степенью познава­тельных аномалий также демонстрируют некоторые качественные различия. Так, в одной из групп пре­обладают нарушения внимания (преимущественно расстройства системы активного внимания). Особенностью другой является повышение, а не снижение, как у большинства больных, избирательности мыс­лительных и речевых процессов. Возможно, что осо­бенности последней группы связаны с характером межполушарного баланса, в частности с тенденций к увеличению доминантности правой руки. На существование некоторого общего патологичес­кого процесса, лежащего в основе когнитивных нару­шений у различных групп больных, может указывать тот факт, что во всех группах, даже в самой благополуч­ной, снижена вербальная беглость. Известно, что изучение вербальных ассоциаций позволяет обнару­жить патологию когнитивной сферы при шизофрении в тех случаях, когда развернутые нарушения мышления еще отсутствуют. Снижение вербальной беглости является очень ранним и наиболее общим индикатором изменения познавательных про­цессов у больных шизофренией, отражающим, по-ви­димому, нарушение самоинициирования стратегий по­иска информации в семантической памяти.

При этом преобладают изменения и лексико-грамматической структу­ры вербальных ассоциаций на фоне сохранной се­мантической кластеризации. Можно высказать следующие предварительные предположения о механизмах нарушений данного типа. Так как актуали­зация слов в ответ на предъявление слога вовлекает поиск слов на основе слухоречевой энграммы, ука­занные особенности вербальных ассоциаций, по-видимому, отражают нарушения в согласованной работе конвекситальных и медиальных структур височной области левого полушария, предположи­тельно отвечающих за интеграцию воспринимаемых слуховых сигналов с хранящейся в семантической памяти информацией, что не входит в противоречие и еще раз подтверждает наличие межполушарного функционального дисбаланса связей при шизофрении.
1   2   3   4   5


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации