Рикун О.В. Заболевания и повреждения коленного сустава - файл n1.doc

Рикун О.В. Заболевания и повреждения коленного сустава
скачать (110.7 kb.)
Доступные файлы (3):
n1.doc271kb.10.10.1997 23:34скачать
n2.doc187kb.10.10.1997 19:11скачать
n3.doc199kb.10.10.1997 23:28скачать

n1.doc

РИКУН О.В.

ВВЕДЕНИЕ




Патология коленного сустава встречается часто у людей самого различного возраста, однако наибольшие проблемы возникают у пациентов активного периода жизни. Причина состоит в повышенной уязвимости к травмам и высоких функциональных запросах, предъявляемых ими к опорно-двигательной системе в целом и коленному суставу в частности. Один из авторитетнейших ортопедических хирургов, стоявший у истоков хирургической артрологии, I.S.Smille, считал травму коленного сустава в основном уделом спортсменов и солдат. По данным, основанным на десятилетнем анализе лечения в 1984-1993 годах военнослужащих ГСВГ-ЗГВ с различной патологией опорно-двигательной системы, повреждения коленного сустава встречались в 17,4%, что составило 3,37 промилле от всего личного состава Группы. Среди пациентов с поражениями крупных суставов, находившихся на лечении в травматологических и хирургических отделениях госпиталей, медицинских батальонов и лазаретов, повреждения и заболевания коленного сустава отмечены у 65,1%.

До 90% хирургической патологии коленного сустава имело травматический генез. Повреждения менисков составляли 43,8%, капсульно-связочного аппарата 5,0% и переломы 2,9%. Остальные 48,3% были отнесены к ушибам, синовитам, гемартрозам, "менисцитам" и прочей не вполне определённой патологии. Таким образом, практически в половине случаев повреждений коленного сустава у военнослужащих точный топический диагноз поставлен не был, что безусловно сказалось на окончательном выборе метода и качестве лечения.

Последние два десятилетия характеризуются существенными изменениями в наших представлениях о патологии коленного сустава и принципиальных подходах к её коррекции.

Предрасполагающими факторами этого стали научно-технический прогресс, разработка совершенной эндоскопической аппаратуры и специальных инструментов, фундаментальные исследования в области нормальной и патологической анатомии, физиологии и биомеханики, а также повышение жизненного уровня населения.

Успехи в диагностике и лечении его повреждений и заболеваний связаны с дальнейшей специализацией ортопедии. Хирургия коленного сустава, диапазон которой включает его травматические, дегенеративно-дистрофические и диспластические поражения, сегодня рассматривается как самостоятельный раздел наряду с вертебрологией и хирургией кисти. Это привело к тому, что доступ в данную область ныне открыт лишь подготовленным специалистам, обладающим соответствующими знаниями и навыками работы с соответствующими аппаратурой и инструментарием.

Современная хирургия коленного сустава наряду с доминированием эндоскопической техники, отличается сложностью методов реконструктивно-восстановительных вмешательств, широким применением тотального эндопротезирования и высококачественной реабилитацией, определяющими в итоге гораздо более благоприятные функциональные исходы лечения, чем 10-15 лет назад. Большое значение также имеет создание специализированных ортопедо-артрологических центров, позволяющих концентрировать в них больных со сложной патологией, привлекать высококлассных специалистов и наиболее рационально использовать современную дорогостоящую, но при этом быстро окупаемую аппаратуру.

Анализ большинства передовых зарубежных технологий показал, что все они имеют альтернативные варианты, доступные отечественным специалистам с их ограниченными материально-техническими возможностями. При этом важнейшими условиями их осуществления являются решительный отказ от старых стереотипов и приобщение к основным современным положениям и принципам динамически развивающейся реконструктивно-восстановительной хирургии коленного сустава.

В первую очередь следует осознать, что сегодняшние операции на коленном суставе представляют собой сложные хирургические вмешательства. Время универсальных хирургов-ортопедов, легко и успешно оперировавших на всех отделах опорно-двигательной системы, безвозвратно прошло. Упомянутая доступность представляет собой принципиальную возможность в определённых условиях реальной ценой достигать поставленные цели. Но если в зарубежных специализированных клиниках этому способствует богатый арсенал сложных и дорогостоящих приборов и инструментов, то отечественный ортопед должен рассчитывать, в основном, на глубину своих знаний, определённый опыт и отработанные мануальные навыки.

Одним из серьёзных недостатков в подготовке специалистов данной области травматологии и ортопедии является отсутствие доступной современной отечественной учебно-методической литературы. Монографии по рассматриваемому вопросу, изданные 20-30 лет назад, безнадёжно устарели и не отвечают нынешнему уровню знаний.

Целью данного пособия является ликвидация пробела по вопросам современной диагностики и лечения повреждений коленного сустава с акцентированием внимания на реальные возможности выпускаемых кафедрой специалистов ортопедов-травматологов для работы в лечебных учреждениях МО РФ.

КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О КОЛЕННОМ СУСТАВЕ




Коленный сустав является самым крупным, сложным и уязвимым в опорно-двигательной системе человека. В его образовании принимают участие три кости: дистальный конец бедренной, проксимальный конец большеберцовой и надколенник. Он состоит из двух сочленений - бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового, среди которых первое является основным. Это типичный комплексный сустав мыщелкового типа. Движения в нём осуществляются в трёх плоскостях. Главная плоскость сагиттальная, имеющая амплитуду сгибательно-разгибательных движений в пределах 140-145 градусов. Физиологические движения во фронтальной (приведение-отведение) и горизонтальной (внутренняя-наружная ротация) осуществимы только в положении сгибания. Первые возможны в пределах 5, вторые - 15-20 градусов от нейтрального положения. Имеется ещё два вида движения - скольжение и перекатывание мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной в передне-заднем направлении. Биомеханика сустава в целом сложна и состоит из одновременного взаимного перемещения в нескольких плоскостях. Так разгибание в пределах 90-180 градусов сопровождается наружной ротацией и передним смещением большеберцовой кости. Сочленяющиеся мыщелки бедренной и большеберцовой костей неконгруэнтны, что позволяет добиться значительной свободы движений в суставе. При этом большая стабилизирующая роль принадлежит мягкотканным структурам, к коим относятся мениски, капсульно-связочный аппарат и мышечно-сухожильные комплексы. Мениски, являющиеся соединительнотканными хрящами, играют роль прокладок между покрытыми гиалиновым хрящем суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. В некоторой степени они компенсируют эту неконгруэнтность, участвуя в амортизации и перераспределении опорной нагрузки на суставные поверхности костей, стабилизируя сустав и способствуя перемещению синовиальной жидкости. По периферии мениски связаны с капсулой сустава мениско-бедренными и мениско-большеберцовыми (коронарными) связками. Последние более прочные, и ригидные, в связи с чем движения в суставе происходят между суставными поверхностями мыщелков бедренной кости и верхней поверхностью менисков. Мениски перемещаются вместе с мыщелками большеберцовой кости. Они также имеют тесную связь между собой, с коллатеральными и крестообразными связками, что позволяет ряду авторов причислять их к его капсульно-связочному аппарату. Свободный край менисков обращен к центру сустава. Он аваскулярен. В целом у взрослого человека содержат кровеносные сосуды лишь переферические отделы, составляющие не более 1/4 ширины мениска.

Крестообразные связки являются уникальной особенностью коленного сустава. Располагаясь внутри сустава, они отделены от полости последнего синовиальной оболочкой. Связки состоят из множества волокон, объединных в два основных пучка. Это подразделение носит больше теоретический характер, и предназначено для объяснения функционирования связок при различных положениях сустава. Так полагают, что при полном разгибании основную нагрузку в передней крестообразной связке (ПКС) испытывает задне-латеральный пучок, а при сгибании - передне-медиальный. В итоге связка в любом положении сустава сохраняет своё рабочее натяжение. Главная функция ПКС - предупреждение переднего подвывиха наружного мыщелка большеберцовой кости в наиболее уязвимом положении сустава. Толщина связки составляет в среднем 10 мм, а длина порядка 35 мм. Она начинается широким основанием в задних отделах внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, следуя в направлении вниз, кнутри и вперёд, и прикрепляется также широко кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) имеет толщину около 15 мм и длину 30 мм. Она начинается в передних отделах внутренней поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и, следуя кзади вниз и кнаружи, прикрепляется в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости, вплетая часть волокон в задние отделы капсулы сустава. Основная функция ЗКС - предупреждение задней дислокации и переразгибания большеберцовой кости. Связка состоит также из двух пучков, основного передне-латерального и менее значимого задне-медиального. В определённой степени ЗКС дублируют две мениско-бедренные связки. Спереди лежит связка Humphry, а сзади Wrisberg'a.

Медиальная коллатеральная связка (МКС) является основным стабилизатором сустава по его внутренней поверхности, препятствующим вальгусному отклонению голени и переднему подвывиху её медиального мыщелка. Связка состоит из двух порций: поверхностной и глубокой. Первая, играющая в основном стабилизирующую функцию, содержит длинные волокна, веерообразно распространяющиеся от внутреннего надмыщелка бедренной кости к медиальным метаэпифизарным отделам большеберцовой. Вторая состоит из коротких волокон, связанных с медиальным мениском и образующих мениско-бедренную и мениско-большеберцовую связки. Кзади от БКС располагается задне-медиальный участок капсулы, играющий существенную роль в стабилизации сустава. В его составе выделяют длинные волокна, ориентированные в задне-каудальном направлении, в связи с чем он получил название задней косой связки. Функция последней схожа с МКС. Выделение её в самостоятельную структуру носит большое практическое значение в плане обеспечения стабильности медиальных и задне-медиальных отделов КСА, носящих ещё название задне-медиального угла коленного сустава.

Латеральные и задне-латеральные отделы КСА представляют из себя конгломерат связочно-сухожильных структур, именуемых задне-латеральным связочно-сухожильным комплексом. В его состав входят задне-латеральные структуры, латеральная коллатеральная связка и сухожилие двуглавой мышцы бедра. Под задне-латеральными структурами подразумевают дугообразный связочный комплекс, подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовую связку. Существуют предложения по включению в этот комплекс иных структур, располагающихся в этом сложном по составу задне-латеральном угле коленного сустава. Функция комплекса - стабилизация задне-латеральных отделов сустава, препятствие варусному отклонению голени и заднему подвывиху латерального мыщелка большеберцовой кости. Функционально структуры задне-латерального угла тесным образом связаны с ЗКС.

К динамическим стабилизаторам коленного сустава относят три группы мышц, располагающихся по передней и боковым его поверхностям. Являясь синергистами определённых капсульно-связочных структур, они приобретают особое значение при временной или постоянной несостоятельности последних после травм или реконструктивно-восстановительных операций. Четырёхглавая мышца является самой мощной и важной, в связи с чем её образно именуют "замком коленного сустава". С одной стороны очевидная слабость мышцы и её атрофия являются важным объективным симптомом болезни сустава, а с другой, восстановление и стимуляция её функции составляют один из важнейших элементов реабилитации пациентов с его патологией. Особое внимание придаётся укреплению этой мышцы при заднем типе нестабильности, связанном с повреждением ЗКС, синтергистом которой она является. Задняя группа мышц, состоящая из полусухожильной, полуперепончатой и нежной, располагающихся медиально, и двуглавой, проходящей латерально, является синергистом ПКС, одновременно частично дублируя коллатеральные структуры.

Уязвимость любого сустава находится в прямой зависимости от его мобильности и неодинакова в различных его положениях. Наиболее устойчивое положение коленного сустава - полное разгибание. Наименее устойчивое - небольшое сгибание в пределах 150-160 градусов, при котором расслабленность задне-боковых капсульно-связочных структур сочетается с недостаточно эффективным действием динамических стабилизаторов. В этом критическом положении устойчивость сустава определяется прежде всего передней крестообразной связкой, что с одной стороны определяет её важность, а с другой стороны повышенную уязвимость.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПАТОЛОГИЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА




МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ





Внедрение в широкую клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, серийной артрографии и особенно артроскопии значительно расширило наши знания в области патологии коленного сустава и качественно улучшило её диагностику. Схематично можно выделить два уровня обследования пациента. На первом ставится диагноз и определяется лечебная стратегия, а на втором, связанном уже с непосредственным, обычно хирургическим воздействием на патологический очаг, уточняются частные детали последнего, определяющие современные прицизионные методы этого воздействия. Новые методики несколько потеснили традиционное клиническое и рентгенографическое обследование, но никоим образом не заменили их, по-прежнему остающихся основными в диагностическом процессе первого уровня. С позиций этапности оказания медицинской помощи первый уровень обследования можно отнести к компетенции врачей общего профиля и хирургов, второй - ортопедов-травматологов специализированных отделений и клиник.

Клиническое обследование пациента с патологией коленного сустава заключается в сборе жалоб, выяснении анамнеза, рутинном исследовании конечности в целом и сустава в частности, а также проведении ряда специфических диагностических тестов. Только точное, скрупулёзное, методически правильно проведенное обследование наряду со знанием всей возможной патологии и определённым опытом позволят довести точность диагностики до 60-70%, являющейся максимальной для данной области опорно-двигательной системы. С позиций современной ортопедии простое клиническое обследование таких пациентов редко бывает исчерпывающим и окончательным. В зависимости от полученных данных, особенно при неясном или сомнительном диагнозе, а также в случаях предполагаемого оперативного вмешательства, ставятся показания к проведению дополнительных более сложных, часто инвазивных и дорогостоящих диагностических исследований второго уровня.

Общие схема и методика клинического обследования пациента с острым и застарелым повреждением, а также заболеванием коленного сустава принципиально идентичны. В то же время острая травма сустава определяет неотложный характер обследования; окончательный диагноз должен быть поставлен не позднее трёх дней с момент травмы. Кроме того, выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют обследование, требуя большего внимания и времени. Порой возникает необходимость в адекватном обезболивании или небольшой отсрочке на 2-3 дня, постельном режиме, иммобилизации сустава гипсовыми лонгетами и местной гипотермии. Последняя достигается путём периодического (на 20-30 минут) обкладывания фиксированного лонгетами сустава, пузырями со льдом.

На начальном этапе общения с больным выясняется наличие жалоб на боль, отёчность, блокаду и неустойчивость со стороны сустава.

Боль наиболее часто беспокоит пациента. При острой незначительной травме она имеет прямую связь лишь с пострадавшими тканями и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной перелом, разрыв нескольких элементов капсульно-свзочного аппарата) боевой синдром усугубляется общей реакцией сустава и может длиться несколько дней. Продолжительное сохранение боли свидетельствует о стойком нарушении биомеханики сустава, чаще всего в виде блокады, и дополнительной его травматизации даже при незначительной нагрузке. Пункция сустава и декомпрессия путём эвакуации крови, устранение блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию острого болевого синдрома.

В хронических случаях определяют характер боли, её интенсивность, положение, в котором она возникает, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой конечности, длительность, склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая, локализующаяся в проекции суставной щели и возникающая при опорной нагрузке, обычно бывает обусловлена разрывами менисков, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мыщелков коленного сустава. Внутрисуставная ретропателлярная боль, связанная с длительным пребыванием коленного сустава в согнутом положении либо хождением по наклонной плоскости происходит из бедренно-надколенникового сочленения. Внесуставная боль, имеющая прямое отношение к длительной, часто форсированной динамической нагрузке и занятиям спортом, обычно бывает вызвана "перегрузочным синдромом" в виде бурситов и тендонитов (бурсит и тендонит полуперепончатой мышцы, бурсит и тендонит pes anserinus, бурсит и тендонит надколенника, подколенный тендонит, тендонит двуглавой мышцы бедра, фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта). Внутрисуставная боль постоянного разлитого характера, усиливающаяся при нагрузке и часто имеющая связь с перенесенным ранее инфекционным заболеванием либо имеющимся в организме очагом хронической инфекции, свидетельствует в пользу артрита, как правило, реактивного генеза. Боль в задних отделах коленного сустава и подколенной области обычно связана с подколенным бурситом или кистой Baker'а.

Часто встречающиеся жалобы на боль в области передних отделов коленного сустава объединены в синдром "Anterior knee pain" причинами которого могут являться:

А.Внесуставная патология коленного сустава:

-инфрапателлярный бурсит

-препателлярный бурсит

-субпателлярный бурсит

-тендонит надколенника ("болезнь прыгунов")

-болезнь Osgud-Schlatter'a

-синдром Larsen-Johansson'a

-болезнь Sinding-Larsen-Johansson'a

Б.Патология надколенника

-подвывих надколенника

-хондромаляция надколенника

-отсекающий остеохондрит надколенника

-patella bipartita

-синдром латеральной гиперпрессии надколенника

-краевой перелом надколенника

-артроз бедренно-надколенникового очленения.

В. Внутрисуставная патология коленного сустава

-синдромы инфрапателлярной, супрапателлярной и медиопателлярной синовиальных складок

-разрывы передних отделов (рогов) менисков

-дисковидный латеральный мениск

-синдром поднадколенникового жирового тела (Hoffa)

Г. Рефлекторная симпатическая дистрофия.
Отёчность сустава обычно связана с внутрисуставным или параартикулярным скоплением жидкости, сопровождающимся повышением внутрисуставного или внутритканевого давления, болевым синдромом и комбинированной контрактурой. Она может быть острой, рецидивирующей и хронической, а наблюдаться при травмах, инфекционных и дегенеративных поражениях сустава.

Блокада сустава представляет собой внезапно появившееся ограничение пассивных движений в суставе, связанное с внутрисуставной механической причиной. Обычно она проявляется отсутствием полного разгибания голени, и может быть острой, рецидивирующей и застарелой. Чаще всего истинная блокада сустава обусловлена нестабильным продольным вертикальным разрывом мениска по типу "ручки лейки" или его лоскутным разрывом, а также относительно крупным подвижным внутрисуставным телом (костный, костно-хрящевой или хрящевой фрагменты, внутрисуставные опухоли, инородные тела), которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее характерные жалобы предъявляет пациент с рецидивирующей блокадой, проявляющейся внезапным ощущением "заклинивания" сустава в полусогнутом положении, внутрисуставным дискомфортом и болью. Блокада сустава у такого больного может пройти в течение нескольких дней самостоятельно либо пациент сам целенаправленно устраняет её привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голенью. В ряде случаев в результате первичной или повторной травмы может возникнуть стойкая блокада сустава, поддающаяся устранению лишь врачебными манипуляциями под обезболиванием либо требующая хирургического вмешательства. Блокада сустава вызывает серьёзное нарушение функции как сустава, так и всей конечности. От истинных блокад, обозначаемых в англоязычной литературе термином "locking", надо отличать мимолётные ощущения, воспринимаемые пациентом как проскальзывание чего-то между мыщелками внутри сустава, именуемые термином "catching". Последние обычно проявляются при хондральных подвижных лоскутах надколенника и мыщелков бедренной кости, расслаивающих дегенеративных разрывах задних отделов менисков, мелких подвижных внутрисуставных телах различного происхождения и нестабильности надколенника. Чаще же всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибательной контрактурой коленного сустава различного происхождения.

Неустойчивость сустава, как субъективное проявление его нестабильности, представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконтролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Типичны жалобы на ощущения, что голень "уходит в сторону", как бы проваливаясь в пустоту, при опоре и ротации в коленном суставе, либо "выскакивает и тут же встаёт на своё место". Объективными причинами нестабильности обычно являются несостоятельность передней крестообразной связки и привычная дислокация надколенника, в виде его латерального подвывиха. Субъективная неустойчивость не всегда соответствует его объективной нестабильности. В ряде случаев жалобы обуславливаются выраженной слабостью четырёхглавой мышцы, либо под неустойчивостью пациент подразумевает ощущения, именуемые вышеописанным термином "catching". Иногда же при разорванной ПКС состоятельность дублирующих её структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и создают у пациента ощущение полноценной устойчивости сустава.

Объективное клиническое обследование пациента проводится по принципу сравнения здорового и больного суставов. Осмотр начинают в положении "стоя" спереди, сзади и сбоку. Начинать следует с изучения позвоночника, обращая особое внимание на состояние его пояснично-крестцового отдела. Патология со стороны последнего, как и тазобедренного сустава, нередко служат причинами болей, иррадиирующих в область коленного сустава. Важно с особой тщательностью осмотреть и дистальные отделы конечности, так как патология стопы, подтаранного и голеностопного суставов могут вести к вторичным статическим нарушениям в области расположенного проксимальнее коленного сустава. Помимо этого обращается внимание на искривления и укорочение конечности, торсионные деформации бедра и голени, рубцы, указывающие на перенесенные ранее операции, мышечные атрофии (особенно четырёхглавоё мышцы бедра), локальные припухлости в области коленного сустава.

При отсутствии острой патологии и серьёзных сопутствующих заболеваний пациенту предлагают присесть "на корточки". При этом оценивается не только сила четырёхглавой мышцы, интактность разгибательного аппарата и амплитуда движений в коленном суставе, но и функциональное состояние всей конечности. Появление при этом боли по внутренней поверхности сустава в проекции суставной щели следует рассматривать как один из вероятных показателей разрыва заднего рога медиального мениска.

Далее пациент садится на край кушетки со свешенными ногами. Исследуется положение надколенников, тонус и сила четырёхглавоё мышцы, и особенно её медиальной головки, имеющей основное значение в заключительной стадии разгибания голени и стабилизации надколенника; измеряется окружность бедра на уровне 15 см проксимальнее надколенника. Проверяются пассивные и активные движения в коленном суставе, траектория скольжения надколенника и возникающие при этом ощущения. Ретропателлярные боль и крепитация свидетельствуют о патологии бедренно-надколенникового сочленения. Измеряется угол четырёхглавой мышцы или угол "Q" - квадрицепса. Он образуется путём пересечения в центре надколенника двух линий, идущих от бугристости большеберцовой кости из точки прикрепления связки надколенника и передне-верхней ости подвздошной кости. Если при согнутом под прямым углом коленном суставе он превышает 10 градусов, можно думать о врождённой предрасположенности надколенника к нестабильности.

После этого пациент укладывается на спину. При полной релаксации четырёхглавой мышцы стремятся достичь рекурвации в коленном суставе путём провисания конечности за счёт пассивного приподнимания стопы. Отсутствие полного разгибания свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания приходится дифференцировать истинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частичным (1-2ст.) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка повреждается в области её прикрепления к медиальному надмыщелку бедренной кости. Второй причиной псевдоблокады может быть избыточное скопление жидкости в полости сустава в виде посттравматического напряженного гемартроза или синовита. В пользу длительно существующей блокады в сравнении со сгибательной контрактурой свидетельствует реакция сустава в виде упорных синовита и боли даже при небольшой нагрузке, а также ощущение местного дискомфорта, гипотония и гипотрофия четырёхглавой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация наводит на мысль о разрыве задней крестообразной связки и задне-латерального отдела капсулы сустава.

Сглаженность контуров сустава и увеличение его окружности указывает на скопление в его полости избыточного колиества жидкости или наличие препателлярного бурсита. Исследуется супрапателлярный заворот, располагающийся подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое сообщение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резервуар полости коленного сустава, легко доступный физикальному исследованию. При большом количестве жидкости и слабо выраженном слое подкожной жировой клетчатки супрапателлярный заворот отчетливо контурируется по передней поверхности тотчас над надколенником. Пальпаторно скопление избыточного количества жидкости в полости сустава определяется двумя способами. Первый - в положении полного разгибания ладонями жидкость отдавливается из боковых отделов сустава под надколенник, который большими пальцами утапливается по направлению к мыщелкам бедренной кости, преодолевая сопротивление этой жидкости. Тест носит название симптома "баллотирования" надколенника. Второй - пальпаторно определяется флюктуация жидкости в супрапателлярном завороте. Тест называется симптомом "флюктуации" супрапателлярного заворота. При хронических синовитах (пигментный ворсинчато-узелковый, кристаллический при подагре и псевдоподагре) и некоторых артритах (ревматоидный, реактивный) удаётся легко пропальпировать гипертрофированную синовиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и количестве жидкости решается в ходе пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддаётся аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточного количества синовиальной жидкости - синовита, гноя - пиартроза.

Далее приступают к исследованию самого надколенника. Обращают внимание на его форму, размеры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону на 3/4 его ширины и более свидетельствуют в пользу его дисплазии и нестабильности. Предрасполагающими к этому факторами являются антеверсия шейки бедренной кости, уплощённый летеральный мыщелок бедренной кости, наружная торсия большеберцовой кости, контрактура подвздошно-большеберцового тракта и вальгусная деформация коленного сустава. Пальпируется суставная поверхность надколенника. Болезненость является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки его форсированно сдвигают кнаружи, медиальной - кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимается к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводятся пассивные сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе. Ретропателлярная боль и крепитация подтверждают это подозрение. Проводится тест на нестабильность надколенника, заключающийся в провокации его латерального вывиха, для чего при лёгком сгибании коленного сустава в пределах 30-45 градусов его пальпаторно форсированно смещают кнаружи, на гребень латерального мыщелка бедренной кости. Появление у пациента предчувствия вывиха и резкое сокращение при этом четырёхглавой мышцы рассматривается как положительный результат тестирования. При наличии ретропателлярной боли, воспроизводимой путём изометрического сокращения четырёхглавой мышцы, при форсированном сгибании голени, подъёме и спуске по лестнице и наклонной плоскости, проводится тест МакКоннела. Если при медиальном смещении надколенника в ходе сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе болевой синдром и ощущения дискомфорта исчезают или существенно уменьшаются, можно предположить, что у пациента основной причиной ретропателлярной боли и возможной хондромаляции надколенника является его латерализация с синдромом латеральной гиперпрессии.

Опухоль по задне-внутренней поверхности сустава, в подколенной ямке, как правило, свидетельствует о подколенном бурсите, локализующемся между сухожилиями полуперепончатой и медиальной головки икроножной мышц, именуемым "кистой Бекера". В большинстве случаев эта сумка имеет соустье с полостью коленного сустава, и бурсит обычно возникает вторично при его синовите. Киста иной локализации в подколенной области называется атипичной кистой или ганглием. Наиболее отчётливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опухоль в заднем отделе медиальной поверхности сустава на уровне суставной щели, наиболее демонстративная, как и кисты подколенной области, при полном разгибании, чаще всего является кистой внутреннего мениска. Анатомические особенности медиальных отделов коленного сустава, а именно широкая и прочная медиальная коллатеральная связка, в отличие от его латеральных отделов, обусловливают проявление кист медиального мениска не по передне-боковой, а по задне-боковой поверхности сустава, тотчас кзади от медиальной коллатеральной и задней косой связок.

Следующим этапом коленный сустав сгибают под углом 45 градусов и проверяют его передне-латеральные отделы на наличие кисты латерального мениска, в наилучшей степени выявляемой именно в этом положении. Опухоль под латеральной коллатеральной связкой (ЛКС) и кпереди от неё свидетельствует о наличии такой кисты, ганглия сухожилия подколенной мышцы или псевдокисты. Последняя представляет собой деформацию параартикулярных тканей в месте прилежания поперечно разорванного по типу "клюва попугая" латерального мениска; она меньше истинной кисты, обычно исчезает при дальнейшем сгибании или разгибании голени и её размеры не зависят от нагрузки на сустав.

Далее исследуется передне-медиальный отдел сустава с целью оценки состояния медиопателлярной складки, присутствующей примерно у 60% взрослого населения. Складка простирается от передне-медиальной стенки капсулы сустава до поднадколенникового жирового тела. В случаях её гипертрофии у больного могут возникать жалобы на боль, преходящие ощущения блокирования и неустойчивости сустава. При наличии патологической складки пальпаторно в этой зоне находят болезненный плотный шнур, расположенный медиально от надколенника и примерно на 10-12 мм выше его нижнего полюса.

Сустав сгибают до 90 градусов и оценивают высоту стояния надколенников. Высокое симметричное стояние надколенников (patella alta) является косвенным признаком их нестабильности. После травмы высокое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержания "на вису" выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое (patella baja) - о разрыве сухожилия четырёхглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс надколенника, деформация которых в виде чрезмерного выстояния бугристости и удлиннения надколенника указывает на имеющиеся или перенесенные в подростковом возрасте тибиальный (болезнь Osgud-Schlatter'a) и надколенниковый (болезнь Sinding-Larsen-Johansson'a) эпифизиты.

Болезненность связки надколенника при пальпации в месте её прикрепления к надколеннику может указавать на надколенниковый тендонит ("болезнь прыгунов"). Здесь же проверяют состояние повышенно уязвимой к прямой травме препателлярной сумки.

После этого переходят к исследованию медиальных структур сустава, из которых основными являются медиальная коллатеральныя связка, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязвимая часть МКС - её проксимальные отделы в зоне прикрепления к медиальному надмыщелку бедренной кости. При острой травме локальная болезненность этого места свидетельствует о частичном разрыве (1-2ст.) связки. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida - гетеротопической параартикулярной оссификации, являющейся отдалёнными последствиями отрыва со смещением проксимального конца МКС от медиального надмыщелка бедренной кости. Однако МКС может повреждаться и на других уровнях, в связи с чем болезненность связки в проекции суставной щели или зоне прикрепления к большеберцовой кости также может указывать на её разрыв. Болезненность сустава на уровне щели на всём её протяжении вследствие острой травмы может являться показателем разрыва медиального мениска, суставной капсулы или костно-хрящевого перелома внутренних мыщелков. Та же картина при хроническом заболевании связывается с застарелыми разрывами мениска или деформирующим артрозом. Чаще всего выраженная болезненность кпереди от связки указывает на разрыв внутреннего мениска по типу "ручки лейки" с блокадой сустава, а болезненность кзади - на дегенеративный расслаивающий разрыв его заднего рога.

В "доартроскопическом периоде", когда показания к артротомии основывались в основном на результатах физикального исследования больного, было предложено большое количество тестов для выявления симптомов повреждения менисков. Опыт предшествовавших поколений ортопедов и данные современных высокотехнологичных диагностических методик показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста низка и в действительности не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симптомы Турнера, Чактина, Белера, Витюгова, Перельмана), свидетельствуют не конкретно о повреждении менисков, а о патологии сустава в целом. Симптом Турнера, объясняющийся невритом r.infrapatellaris n.safeni, характеризуется нарушением чувствительности по медиальной поверхности сустава, распространяющейся на верхнюю треть голени. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении передней группы мышц бедра на фоне уплощённой внутренней головки четырёхглавой мышцы бедра отчётливее, чем с противоположной стороны выявляется напряжённая портняжная мышца. Симптом Белера характеризуется появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Витюгова заключается в аритмичности походки, связанной с лёгким прихрамыванием, тугоподвижности сустава, связанной с мышечным торможением, и болью при сидении "по-турецки". Симптом Перельмана - появление боли в суставе во время спуска по лестнице.

Значительно большую ценность представляют тесты, позволяющие локализовать эту патологию (симптомы Байкова, McMurrey'a). Для выявления симптома Байкова пациент, лёжа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя кнаружи и кнутри от связки надколенника в проекции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фиксируют её давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не уменьшая давления, медленно разгибать голень, то вновь появляется боль, усиливающаяся по мере разгибания, свидетельствующая в пользу повреждения мениска. Проверка симптома Мак-Муррея проводится следующим образом: пациент лежит на спине с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для оценки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя её внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве внутреннего мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведённой голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии заднего рога и задних отделов тела латерального мениска.

Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно в комплексном клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на следующие наиболее достоверные симптомы и признаки: болезненность при пальнации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Перельмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустранённую блокаду сустава на момент исследования, атрофию четырёхглавой мышцы бедра.

Болезненность в дистальных отделах медиальной поверхности сустава ниже уровня суставной щели при отсутствии локальной ограниченной опухоли обычно указывает на перегрузку и тендонит сухожилий pes anserinus, а при наличии такой опухоли - на её бурсит. Локальная опухоль тотчас позади МКС на уровне суставной щели позволяет думать о кисте медиального мениска, встречающейся почти в 20 раз реже латерального.

К латеральным структурам сустава относят латеральную коллатеральную связку (ЛКС), дугообразный комплекс, сухожилие подколенной мышцы, латеральный мениск, дистальные отделы подвздошно-большеберцового тракта и сухожилие двуглавой мышцы бедра. Отсутствие такой доминирующей структуры, как МКС по медиальной поверхности сустава, определяет более разнообразную и менее чёткую клиническую картину патологии этой области. Пальпация наружного надмыщелка бедренной кости может выявить болезненность мест прекрепления ЛКС и сухожилия подколенной мышцы, свидетельствующую о частичном повреждении первой и тендоните второго, а также о возможном конфликте, возникающем при движениях между наружным надмыщелком бедренной кости и дистальными отделами подвздошно-большеберцового тракта, называемым "фрикционным синдромом подвздошно-большеберцового тракта". Для дифференциальной диагностики последнего можно провести тест Оберста, состоящий в том, что пациент укладывается на здоровый бок, а бедро и голень ориентируются по одной прямой с осью туловища. При этом подвздошно-большеберцовый тракт натягивается на большом вертеле бедренной кости. При выполняемых сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе провоцируется обострение конфликта тракта и наружного надмыщелка с болевым синдромом, сходным с беспокоящим больного. Локальная ограниченная опухоль на уровне щели в области и кпереди от ЛКС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обычно связана с разрывами латерального мениска. Болезненость сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющейся к головке малоберцовой кости может быть обусловлена его перегрузочным тендонитом.

Стабильность сустава относится к одной из главных его функциональных характеристик. Она определяется конгруэнтностью мыщелков, состоятельностью капсульно-связочного аппарата и работоспособностью управляющих суставом мышц. Нестабильность проявляется неконтролируемыми пациентом движениями в физиологических или патологических плоскостях, объективно диагностируется с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируется с учётом направления и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Тип, вид и степень нестабильности чаще всего зависят от несостоятельности основных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ведёт к образованию передних видов нестабильности; повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет её задние виды. Травма медиальной коллатеральной связки (МКС) обрекает сустав на медиальную, а латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и прилежащих структур на латеральную нестабильность сустава.

Согласно наиболее популярной среди ортопедов классификации Hughston'a (Хьюстона) выделяют два типа (прямая и ротационная) и восемь основных видов (передняя, задняя, медиальная, латеральная, передне-медиальная, передне-латеральная, задне-латеральная и комбинированная) нестабильности коленного сустава. За центральную вертикальную ось принимают ЗКС. Она определяет тип нестабильности. При её интактности все виды считаются ротационными, при её несостоятельности - прямыми. К примеру, изолированное повреждение ПКС ведёт к образованию передне-латеральной ротационной нестабильности, ЗКС - задней прямой, а ПКС и ЗКС - передне-задней прямой.

Существует три степени повреждения связок. Первая степень характеризуется разрывам небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии признаков нестабильности в ходе проведения стандартных нагрузочных тестов. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, значимая для функции нестабильность I-II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой её функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект в его капсуле кровь в нём не скапливается, а истекает в параартикулярные ткани с образованием в них гематомы. Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсутствии ощущения конечной точки смещения (end point). При этом кажется, что, увеличивая нагрузку, можно вызвать ещё большее смещение большеберцовой кости в исследуемом направлении. Оценивается стабильность коленного сустава с помощью нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая - от 5 до 10 мм, и третья свыше 10 мм. В относительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно как от 0 до 2 мм, от 2 до 8 мм и свыше 8 мм. Программа исследования стабильности сустава включает ряд тестов, позволяющих оценить состоятельность практически всех его основных стабилизирующих структур.

Существует группа людей с врождённой слабостью капсульно-связочного аппарата и повышенной амплитудой движений в суставах. При обследовании пациента всегда надо иметь в виду возможность этого варианта нормальной "разболтанности" или "laxity" сустава. Наиболее простым показателем общей laxiti опорно-двигательной системы является симметричная избыточная рекурвация голеней, предплечий и чрезмерное тыльное разгибание пальцев кисти.

Тестирование проводят в положении пациента лёжа на спине при максимальной релаксации конечности. Так как мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных связок, то их сокращение может затруднить проведение тестов и исказить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это положение для коленного сустава является наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивается конгруэнтностью мыщелков бедренной и большеберцовой костей, клиновидным эффектом менисков и натяжением коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придаётся форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о его грубой нестабильности, связанной с комплексными разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.

Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смещение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению её бугристости относительно надколенника, свидетельствует о заднем подвывихе голени, обусловленном несостоятельностью задней крестообразной связки (ЗКС). Задний подвывих голени может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжёлой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным, сопровождающим его заднюю нестабильность. Последняя выявляется двумя тестами. Первый - классический симптом "заднего выдвижного ящика". При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводится из положения подвывиха. При этом восстанавливаются правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, проверяемые по другому здоровому коленному суставу пациента. Второй тест представляет собой демонстрацию нарушения биомеханики активного разгибания голени в коленном суставе с несостоятельной ЗКС. Разгибание при этом осуществляется в два этапа. Сначала за счёт активного сокращения четырёхглавой мышцы происходит вправление заднего подвывиха, отчётливо видимое при взгляде сбоку, и лишь после этого её истинное разгибание.

При нормальном исходном взаимоотношении мыщелков в согнутом под прямым углом суставе, демонстрирующем тем самым интактность его ЗКС, проводится исследование состоятельности передней крестообразной связки. Классический передний выдвижной тест или симптом "переднего выдвижного ящика" выполняется в трёх вариантах: при внутренней ротации голени в 15 градусов, при наружной ротации в 30 градусов и в нейтральном положении. Ротационное положение голени устанавливается фиксируемой стопой. Как при исследовании симптома "заднего выдвижного ящика", голень смещается кпереди, однако при этом пытаются провести не вправление заднего подвывиха, а вызвать её передний подвывих. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация задней группы мышц бедра, представляющих собой активные синергисты ПКС, и сравнение с другим коленным суставом, рассматриваемым как вариант нормы. При подозрении на повреждение ПКС обоих суставов ориентируются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (более 10 мм рассматривается как патология) и на отсутствие в конце ощущения жесткого сопротивления или конечной точки смещения. Так как диагностическая ценность симптома "переднего выдвижного ящика" не превышает 60%, в схему обследования пациента с патологией коленного сустава включены другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты.

Положения полностью разогнутого и согнутого под прямым углом коленного сустава являются повышенно устойчивыми в связи с суммарным эффектом множественных дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точная топическая диагностика повреждённых связок с определением типа и вида нестабильности проводится в наименее устойчивом положении коленного сустава - при лёгком сгибании, составляющем около 150 градусов. В этом положении если не исключается, то в значительной степени уменьшается вуалирующее действие задних и задне-боковых отделов капсулы сустава, а также как передней, так и задней групп мышц бедра. Сначала повторяется отводяще-приводящий тест, характеризующий состояние коллатеральных связок изолированно от задних отделов капсулы сустава и ЗКС. И в норме в этом положении возможны вальгусно-варусные отклонения голени, в связи с чем оценка стабильности строится почти полностью на сравнении и другим, условно нормальным суставом. В случаях повреждения обоих суставов нагрузочные тесты следует проводить с рентгенографической фиксацией и последующим измерением величины расхождения суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Далее, в этом же слегка согнутом положении сустава повторяется передний выдвижной тест, который носит уже название не "переднего выдвижного ящика", а симптома Лахмана (Lachman test). Он также характеризует состоятельность ПКС, но имеет по общепризнанному мнению значительно большую диагностическую ценность, доходящую до 80-85%.

С учётом индивидуальных особенностей капсульно-связочного аппарата человека границы нормальной амплитуды смещений (или laxity) в коленном суставе весьма вариабельны. Исходя из этого, наибольшую диагностическую ценность представляют тесты, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать подвывихи, идентичные беспокоящим пациента эпизодам нестабильности. В связи с тем, что в патологии коленного сустава главное значение для пациента имеет его передне-латеральная ротационная нестабильность, воспроизводящие именно её тесты являются наиболее важными в оценке состоятельности капсульно-связочного аппарата сустава. Суть передне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (лёгкое сгибание около 150 градусов) при отсутствии ПКС, контролирующей наружный мыщелок большеберцовой кости, ротация голени может легко вызвать его передний подвывих, тотчас самоустраняющийся путём рефлекторного сокращения задней группы мышц бедра и изменения положения коленного сустава. Существует несколько способов выявления передне-латеральной ротационной нестабильности (Losee, Slocum, jerk-test и др.), воспроизводящих т.н. "pivot shift" феномен, отличающихся лишь некоторыми особенностями манипуляций. Точность диагностики повреждений ПКС с помощью этих тестов достигает 90%, однако во многом зависит от опыта и навыков их проводящего врача. Обычно последний пользуется каким-либо одним наиболее отработанным им тестом. Тест Лози (Losee) выполняется следующим образом. Пациент лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встаёт с правой стороны и берёт правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука кладётся на коленныё сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передне-внутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская её самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибается до прямого угла. При этом мыщелки сочленяющихся бедренной и большеберцовой костей приводятся в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибается, одновременно с этим проводится её отведение и внутренняя ротация путём давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150 градусов, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчётливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается пациентом, как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава. При определённых навыках можно не доводить дело до подвывиха голени с последующим его вправлением, а ограничиться ощущением начала соскальзывания мыщелков. Основным препятствием к выполнению этого теста может служить спазм двуглавой мышцы бедра, рефлекторно-болевого генеза при острой травме или блокаде сустава и привычно-контролирующего - при застарелом повреждении. С другой стороны изредка, при общей связочной слабости суставов (laxity) можно наблюдать двусторонний физиологический pivot shift феномен. "Джек-тест" или "пивот-джек-тест" отличается от теста Лози лишь тем, что внутренняя ротация правой голени при её разгибании проводится правой рукой, а левая ладонь при этом не фиксирует коленный сустав, а осуществляет давление на проксимальные отделы голени, придавая ей вальгусное отклонение. Подвывих наружного мыщелка большеберцовой кости в положении около 150 градусов с последующим мгновенным его вправлением при достижении полного разгибания в коленном суставе ощущается в виде щелчка или толчка, давшего название этому тесту. Сохраняя это положение, вторым этапом можно медленно согнуть голень, получив при этом в том же положении 150 градусов тот же щелчок или толчок.

Дополнительное исследование пациента с патологией коленного сустава состоит из лучевых и эндоскопических методов, разработка которых определила и, по-видимому, будет определять в ближайшие годы прогресс ортопедической артрологии. Высокая диагностическая достоверность позволила в настоящее время рассматривать их как обязательный атрибут высших инстанций в обследовании и лечении артрологических пациентов. При оценке диагностической значимости современных методов оперируют тремя основными показателями: сенситивностью, специфичностью и точностью. Сенситивность представляет собой способность различать патологию, специфичность - норму, а точность - ставить точный диагноз. Так, высокая сенситивность при низкой специфичности свидетельствует о возможности получения значительного процента ложно-положительных результатов, указывающих на наличие патологии даже там, где её в действительности нет. Высокая же специфичность при низкой сенситивности предрасполагает к большому числу ложно-отрицательных результатов, свидетельствующих о норме там, где имеется патология. На сегодняшний день достоверно известно, что ортопед, основывающийся только на данных клинического обследования больного с патологией коленного сустава, должен допускать, что он не диагностирует по меньшей мере 1/3 всех разрывов медиального мениска, 3/4 латерального и 1/3 повреждений ПКС. Более того, клиническая оценка практически лишена "специфичности", что неизбежно ведёт к тому, что значительное количество интактных менисков ошибочно расценивается как повреждённые.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ



Среди лучевых методов диагностики на сегодняшний день имеют значение традиционная рентгенография, артрография, обычная, компьютерная (КТ), и магнитно-резонансная томографии (МРТ), а также радиоизотопное сканирование (РС).

Значение традиционной рентгенографии, томографии и КТ в диагностике повреждений и заболеваний коленного сустава не столь велико, как для других отделов опорно-двигательной системы. Это связано с тем, что до 80% его патологии относится к мягким тканям. Стандартная обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях позволяет выявить лишь костную патологию (переломы, вывихи, деформирующий артроз, воспалительные, диспластические и опухолевые поражения мыщелков и надколенника). Диагностические возможности традиционной рентгенографии расширяются с использованием нестандартных укладок, проекций и положений сустава. Так, при оценке состояния бедренно-надколенникового сочленения ценную информацию дают его тангенциальные или аксиальные рентгенограммы по Merchant'y и Ficat'y. Межмыщелковая ямка и мыщелки бедренной кости исследуются по "туннельным" рентгенограммам, а в диагностике нестабильности сустава большое значение имеют рентгенограммы со стрессовой нагрузкой.

Тангенциальные рентгенограммы позволяют получить в аксиальной проекции изображение надколенника, пателлярной поверхности блока бедренной костии и их взаимоотношения. Во многих ортопедических клиниках и отделениях эта проекция является третьей обязательной укладкой при стандартной рентгенографии коленного сустава. В то же время есть мнение, что аксиальные рентгенограммы целесообразно выполнять лишь при болевом синдроме в передних отделах коленного сустава. Наиболее проста и доступна методика Ficat'a, при которой пациент лежит на спине со слегка согнутыми под углом 30 градусов коленными суставами. Рентгеновская трубка располагается дистально на расстоянии не менее 2 метров от них. Пациент руками держит кассету с плёнкой на уровне дистальной 1/3 бедер перпендикулярно потоку рентгеновских лучей, направляемому параллельно суставным фасеткам надколенника.

Анализ полученных тангенциальных ренгенограмм состоит в выявлении признаков дисплазии и инконгруэнтности бедренно-надколенникового сочленения. Рассматриваются следующие показатели: угол борозды бедренной кости (sulcus angle), угол конгруэнтности (congruence angle), латеральный надколенно-бедренный угол (lateral patellofemoral angle) и надколенно-бедренный индекс (patellofemoral index). Угол борозды бедренной кости формируется двумя лучами, исходящими из нижней точки борозды к вершинам медиального и латерального мыщелков. Средняя величина его 138 град. (допустимое откл. 6 град.). Увеличение угла является признаком явной или скрытой дисплазии и потенциальной нестабильности. Угол конгруэнтности образуется биссектрисой угла борозды бедренной кости и линией, соединяющей гребень суставной поверхности надколенника и нижнюю точку борозды бедренной кости. Его средняя величина -(минус) 6 град. (допустимое откл. 6 град.). В норме биссектриса угла отклонена в латеральную сторону, в связи с чем угол имеет отрицательное значение. Увеличение угла в сторону положительного знака свидетельствует о латеральной дислокации надколенника. Латеральный надколенно-бедренный угол - угол образованный при пересечении линии, соединяющей верхушки мыщелков, и линии, параллельной латеральной фасетке надколенника. В норме угол открыт латерально. Если угол равен 0 или открыт медиально, можно предполагать наличие латерального наклона надколенника. Надколенно-бедренный индекс является наиболее точным показателем конгруэнтности и выражает отношение расстояния между медиальной фасеткой надколенника и медиальным мыщелком бедренной кости к расстоянию между латеральной фасеткой надколенника и латеральным мыщелком бедренной кости. В норме он не должен быть больше 1,6. Увеличение свидетельствует о латеральном подвывихе и латеральном наклоне надколенника.

Туннельные рентгенограммы коленного сустава выполняются при подозрении на наличие у пациента отсекающего остеохондрита или спонтанного аваскулярного некроза мыщелков бедренной кости, свободных внутрисуставных тел и остеофитов при гонартрозе с выраженной сгибательной контрактурой, а также перед реконструкцией ПКС по поводу хронической передне-латеральной нестабильности. Техника выполнения снимков: пациент лежит на спине с согнутым под 120 градусов коленным суставом, а пучок рентгеновских лучей направляют в передне-заднем направлении параллельно суставным площадкам мыщелков большеберцовой кости и "крыше" межмыщелковой ямки бедренной кости.

Рентгенография с нагрузкой обычно выполняется в двух вариантах. В первом снимки проводится в положении "стоя" с полной опорной нагрузкой на ногу в прямой проекции на длинной кассете, позволяющей захватить одномоментно тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Обычно же делают поэтапно три рентгенограммы, которые в последующем монтируют, создавая общую картину всей конечности. Такие рентгенограммы, называемые функциональными, назначаются пациентам пожилого и среднего возраста с признаками деформирующего артроза. По снимкам рассчитываются механическая ось конечности, бедренно-большеберцовый угол, определяются размеры суставной щели между опорными поверхностями медиальных и латеральных мыщелков бедренной и большеберцовой костей, признаки подвывиха большеберцовой кости. Для определения состояния суставного хряща наиболее уязвимых и нагружаемых средних отделов мыщелков целесообразна рентгенография с опорной нагрузкой в прямой проекции при сгибании коленного сустава под 150 градусов. Во втором варианте рентгенограммы со стрессовой нагрузкой извне проводятся пациентам с нестабильностью коленного сустава, обусловленной острой или хронической несостоятельностью его капсульно-связочного аппарата. Целью исследования является регистрация и точный расчёт величины расхождения суставных поверхностей сочленяющихся костей, определяющей степень повреждения коллатеральных и крестообразных связок коленного сустава.

На определённом этапе развития ортопедической артрологии артрография, как метод косвеного рентгенографического изображения некоторых мягкотканных структур коленного сустава, являлась прогрессивным этапом в развитии диагностики его внутренней патологии. Совершенствование метода привело к тому, что к началу 70-х годов он превратился в технически сложный, но в то же время высокоточный диагностический инструмент в руках опытных ортопедов и рентгенологов. Прицельная серийная артрография, включавшая около 24 снимков в строго определённых положениях сустава, позволяла ставить правильный диагноз при повреждениях менисков в 80-90% случаев. Однако с конца 70-х годов она постепенно утратила своё значения в связи с внедрением в широкую клиническую практику артроскопии и магнитно-резонансная томографии. В настоящее время артрографию можно использовать в простом варианте для диагностики подколенных кист и внутрисуставных тел. С этой целью условиях перевязочной проводится пункция сустава, при синовите эвакуируется синовиальная жидкость, после чего вводится 60-80 мл воздуха (артропневмография) либо 4-5 мл контрастного вещества и 60-80 мл воздуха (артропневмоконтрастография). Пациенту предлагают пройти пешком до рентгеновского кабинета, выполнив несколько десятков сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе. Далее проводится рентгенография в двух, трёх или более проекциях, по показаниям - прицельная под экраном или тангенциальная. После исследования желательно отмыть сустав от обладающего раздражающим действием на синовиальную оболочку контрастного вещества, наложить давящую повязку, назначить местно холод и покой. Артрограммы, полученные таким образом, обладают высокой специфичностью в отношении подколенных кист, но низкой для диагностики разрывов менисков, что в отсутствии возможности проведения артроскопии следует учитывать при определении показаний к оперативному вмешательству.

Показания к простой и компьютерной томографии коленного сустава ставятся в основном при заведомо костной патологии, недостаточно чётко изображаемой на обычных рентгенограммах (при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости для определения локализации, размеров и степени смещения фрагмента суставной площадки, опухолях и опухолевидных образованиях мыщелков).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современным неинвазивным и безопасным в отношении лучевой нагрузки универсальным диагностическим методом разнообразной патологии коленного сустава, единственным недостатком которого является относительно высокая стоимость исследования. С учётом последнего, показания к МРТ обычно ставятся тогда, когда остальные методы оказываются неинформативными, либо нежелательными. Для получения исчерпывающей информации о внутренних структурах коленного сустава исследование проводится в трёх плоскостях: коронарной (фронтальной), сагиттальной и аксиальной. В коронарной плоскости хорошо выявляются повреждения коллатеральных связок, кисты менисков, аваскулярный некроз мыщелков, деформирующий артроз и продольные вертикальные разрывы менисков по типу "ручки лейки". В сагиттальной - кисты подколенной области, разрывы ЗКС и менисков в области заднего рога, патология супрапателлярной складки и поднадколенникового жировика. Для максимальной информативности при исследовании ПКС следует ротировать сустав кнаружи на 15 градусов с учётом её естественной девиации в сагиттальной плоскости. Аксиальная плоскость более всего подходит для исследования состояния бедренно-надколенникового сочленения, медиопателлярной и инфрапателлярной складок.

Нормальные мениски представляют собой в разрезе треугольные гомогенные структуры чёрного цвета. Светлые дефекты или включения свидетельствуют о слизистой дегенерации ткани менисков либо разрыве с проникновением в неё синовиальной жидкости. Дифференцировать эти состояния не просто. Для разрывов характерна обязательная прямая связь этих дефектов с полостью сустава. В силу данного обстоятельства сенситивность МРТ существенно превышает её специфичность. Это означает, что МРТ хорошо диагностирует патологию, но в ряде случаев нормальные мениски может представить как повреждённые. В целом же, по данным ряда авторов у опытных специалистов точность МРТ-диагностики повреждений менисков составляет около 95%.

Нормальные крестообразные связки чётко демонстрируются на сагиттальных снимках в виде тёмных, почти чёрных пучков. Из-за своего косого направления на снимках в строго сагиттальной плоскости связки могут изображаться не полностью, а по частям. Исследование в положении 15 градусов наружной ротации коленного сустава позволяет "вывести" ПКС в плосскость сагиттального сечения и получить на изображении всю структуру целиком. Разрыв предполагается там, где связки на своём обычном месте полностью отсутствуют либо представляют собой зону гомогенного затемнения. Точность МРТ-диагностики патологии ПКС составляет около 90%.

В первую очередь МРТ показана пациентам с непонятными опухолевидными образованиями области сустава, при подозрении на начальные стадии аваскулярного некроза мыщелков и большие субхондральные гематомы.

Радиоизотопное исследование области коленного сустава с использованием наиболее популярного ныне technetium-99m diphosphonate позволяет оценить кровоток и метаболическую активность тканей. Разрешающая способность современных коллиматоров позволяет локализовать патологический очаг. Обычно данное исследование показано в диагностически сложных случаях, к которым относятся костно-хрящевые переломы, патология бедренно-надколенникового сочленения, деформирующий артроз, аваскулярный некроз мыщелков и опухоли.

А Р Т Р О С К О П И Я



К средине 90-х годов артроскопия из некогда вспомогательного метода исследования внутренних элементов коленного сустава превратилась в доминирующее лечебно-диагностическое направление, позволившее по мнению большинства специалистов решить проблему его патологии. Её диагностические преимущества связаны с возможностью прямой визуальной ревизии до 90-95% содержимого полости сустава и почти десятикратным увеличением, позволяющим рассмотреть мельчайшие детали внутренних элементов в их нормальном функциональном взаимоотношении, обычно нарушаемом в ходе артротомии. Лечебные достоинства артроскопии обусловлены её малой травматичностью, прямым доступом практически к любой внутренней структуре сустава и возможностью проведения на них тонких прицинзионных хирургических вмешательств. Амбулаторный характер большинства артроскопических операций и сокращение в 3-5 раз по сравнению с традиционными артротомическими операциями сроков восстановления трудоспособности дают внушительный экономический эффект, вполне оправдывающий немалые затраты, связанные с дорогостоящей аппаратурой и длительной подготовкой специалистов. Последние обстоятельства имеют ведущее значение в определении количественных и качественных преимуществ артроскопии, напрямую связанных с материально-технической укомплектованностью, опытом и мануальными навыками артроскописта. Этапы внедрения артроскопии в практическую работу отдельных лечебных учреждений в основном соответствуют историческим этапам развития метода: от диагностики к хирургическому лечению, от простых резекции и прицельных биопсий к реконструкцивно-восстановительным эндоскопическим вмешательствам. На примере артроскопии отчётливо проявляется сегодняшняя узкая специализация в травматологии и ортопедии. Ранее такие распространённые операции как артротомия коленного сустава, менискэктомия и пластика передней крестообразной связки были примитивно просты, доступны и выполнялись подавляющим большинством практических травматологов-ортопедов и даже общих хирургов. Ныне же сложные вмешательства на данной области стали уделом специально подготовленных ортопедов-артрологов, занимающихся почти исключительно диагностикой и лечением его хирургической патологией, в связи с чем достигающих большего опыта филигранного мастерства.

Для выполнения эндоскопии необходимы артроскоп, представляющий собой оптическую трубку с окуляром и световодом, внешний источник света, соединяющий их гибкий светопроводящий шнур и защитный тубус, предохраняющий артроскоп от повреждений в ходе манипуляций в полости сустава. Для увеличения площади обзора и получения возможности осмотра областей, скрытых мыщелками бедренной кости и складками синовиальной оболочки, обычно используют трубки с боковым углом зрения в 30 и 70 градусов. Тубус вводится в полость сустава с помощью толстых мандренов - острого стилета и тупого обтуратора, после чего в него вставляется трубка артроскопа. Основным вспомогательным инструментом в ходе визуальной ревизии является пробный крючок, носящий название "пальца артроскописта" и используемый в качестве щупа для определения состояния внутренних элементов и смещения их в сторону при осмотре труднодоступных отделов сустава. В ходе исследования полость сустава туго заполняется углекислым газом, а лучше физиологическим раствором. Применение последнего значительно проще и удобнее, так как позволяет одновременно проводить санацию сустава. Раствор подаётся в сустав через тубус артроскопа, а выводится обычно через специальную дренажную канюлю, помещаемую в супрапателлярный заворот. Для выполнения различных артроскопических операций, от простой прицельной биопсии до реконструкции передней крестообразной связки и синовэктомии, используются разнообразные инструменты, базисный набор которых включает специальные скальпели, кусачки и щипцы. Для облегчения манипуляций внутри сустава, обучения и вовлечения в активную деятельность членов артроскопической бригады, а также документации хода операции в современной артроскопии используются специальные миниатюрные телекамеры, присоединяемые к окуляру эндоскопа, и подающие изображение на экран дисплея.

Артроскопия, даже самая простая, диагностическая, представляет собой хирургическую операцию, в связи с чем должна проводиться в операционной, под адекватной анестезией и с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Обычно пациента укладывают на стол с опущенным ножным концом таким образом, чтобы ноги, согнутые в коленных суставах свешивались через его край. Обезболивание общее или регионарное. После обработки поля в полость сустава вводится артроскоп. Типичные места его введения называются артроскопическими порталами. Существует семь основных порталов и несколько дополнительных. Столь большое количество доступов определяется сложностью конфигурации суставной полости, множеством его карманов и заворотов, ригидностью артроскопа и повышенной ранимостью суставного хрящя мыщелков. Наиболее популярными и универсальными являются передне-латеральный и передне-медиальный порталы. Первый расположен на 1-1,5 см выше суставной щели по наружному краю связки надколенника, второй на 5 мм выше первого по её внутреннему краю. Через первый доступ обычно вводится артроскоп, через второй пробный крючок и прочие хирургические инструменты. Разница уровней введения в 5 мм объясняется необходимостью более свободной манипуляции инструментов в полости сустава. Третий портал, центральный или транспателлярный, расположен на 1 см дистальнее нижнего полюса надколенника на равном расстоянии от латерального и медиального мыщелков бедренной кости. Он удобен для ревизии задних отделов межмыщелковой ямки. Верхне-латеральный портал находится на 1-2 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и используется для введения дренирующей сустав канюли, ревизии бедренно-надколенникового сочленения, артролиза и удаления крупных внутрисуставных тел после их выведения в супрапателлярный заворот. Верхне-медиальный портал значительно менее популярен, так как при нём пенетрируется vastus medialis obliquus. Задне-медиальный и задне-латеральный порталы предназначены главным образом для введения инструментов, способных захватить и удалить располагающиеся в этих заворотах свободные внутрисуставные тела и фрагменты задних рогов менисков. Доступы проводятся позади мыщелков бедренной кости с медиальной и латеральной сторон. Наилучшим вариантом является проникновение в заданные отделы сустава по ориентирующей игле под контролем артроскопа, введенного в задние отделы межмыщелковой явки через передне-латеральный или передне-медиальный порталы.

Артроскоп вводится следующим образом: в намеченной точке передне-латерального портала узким скальпелем делается поперечный разрез кожи длиной 4-5 мм, после чего тубус с острым стилетом проводят через фиброзную капсулу до синовиальной оболочки. Направление движения тубуса спереди назад и снаружи внутрь к латеральной стенке заднего отдела медиального мыщелка бедренной кости. Перфорация стилетом синовиальной оболочки опасна возможной травмой острым концом инструмента суставного гиалинового хряща медиального мыщелка бедренной кости, в связи с чем после прохождения фиброзной капсулы стилет в тубусе заменяется на тупой обтуратор. Коленный сустав разгибают, и проникают через синовиальную оболочку, проводя тубус под надколенником в направлении верхне-медиального угла супрапателлярного заворота. При извлечении из тубуса обтуратора через его широкий просвет может излиться синовиальная жидкость или кровь, которые оцениваются макроскопически, а при необходимости берутся для микроскопического, бактериологического или серологического исследований. В тубус вставляют оптическую трубку наиболее универсального артроскопа с 30-градусным углом бокового обзора. Подсоединяют гибкий световод и систему для заполнения сустава физиологическим раствором. Раствор находится во флаконе или пластиковом контейнере, поднятом на высоту 1 метра над уровнем операционного стола, что создаёт оптимальное давление в полости сустава. Через верхне-латеральный портал вводится дренажная канюля и сустав промывается до получения прозрачной среды и чёткого изображения на дисплее его внутренних структур.

После ориентации в суставе и коррекции фокуса объективом камеры выполняется ревизия сустава, порядок и скрупулёзность проведения которой во многом определяют качество проводимого исследования. При разогнутом коленном суставе из супрапателлярного заворота артроскоп смещается в латеральном направлении, проникает в латеральный канал и опускается до popliteus hiatus. При этом осматривается область перехода латерального мениска в синовиальную оболочку в средних и передних его отделах. Далее сустав сгибают до 155 градусов, а голени придают варусное положение. Артроскоп при этом следует вдоль переднего рога латерального мениска по направлению к межмыщелковой ямке и передней крестообразной связке. Из межмыщелковой ямки артроскоп проводят в медиальный канал, следуя в проксимальном направлении до супрапателлярного заворота и супрапателлярной складки, присутствующей примерно у 80-89% людей. У некоторых эта складка может быть сплошной, полностью разделяющей заворот и супрапателлярную сумку и вызывающей определённую симптоматику. В положении полного разгибания сустава артроскоп помещается между надколенником и медиальным мыщелком бедренной кости для осмотра медиопателлярной (медиальной парапателлярной) складки. Эта складка присутствует примерно у 50% людей, причём у 19% в гипертрофическом варианте. При этом она может вступать в конфликт с медиальным мыщелком бедренной кости, и медиальной фасеткой надколенника. Наличие дегенеративных изменений со стороны прилежащего суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости подтверждает вероятность её патологии. Далее, ориентируя артроскоп на бедренно-надколенниковое сочленение, проводят исследование последнего. Суставные фасетки надколенника осматривают путём его смещения в медиальном и латеральном направлениях. После этого трубку артроскопа поворачивают на 90 градусов и изучают суставную блоковидную поверхность бедренной кости. Сместив артроскоп несколько дистально, изучают взаимоотношения между суставными фасетками надколенника и мыщелками бедренной кости при сгибании в пределах 125-135 градусов, когда надколенник начинает центрироваться и его медиальная фасетка сочленяется с блоковидной выемкой. При дальнейшем разгибании коленного сустава возникает физиологическая латеральная сублюксация надколенника. Следующим этапом артроскоп переводят в передне-медиальные отделы сустава, проводя вдоль медиального мыщелка бедренной кости и одновременно осматривая его суставную поверхность. Сустав слегка сгибают в пределах 160-165 градусов, а голени придают вальгусное положение. Артроскоп перемещают в задне-медиальные отделы сустава и изучают медиальный мениск от заднего до переднего рога. Осмотр суставного хряща внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей лучше всего проводить при постепенном сгибании голени до 120 градусов. Вслед за этим артроскоп проводят над ligamentum mucosum по границе межмыщелковой ямки и суставного хрящя от медиального до латерального мыщелка. Из этой точки осматриваются дистальные отделы ПКС, после чего артроскоп проводят в задние-латеральные отделы ямки вдоль ПКС до места её прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости.

Осмотр латерального отдела сустава проводится в положении "фигура 4", достигаемого при сгибании голени под прямым углом и помещении её дистальной трети на противоположное бедро. Артроскоп проводят в задние отделы и ориентируют тангенциально суставной площадке латерального мыщелка большеберцовой кости. В этот момент через передне-медиальный портал в сустав вводят пробный крючок в направлении заднего рога латерального мениска, находящегося в поле зрения артроскопа. Начиная с основания заднего рога, с помощью крючка исследуют мениск сначала с верхней, а затем и с нижней его поверхности. Проверяется и ПКС. После этого крючок извлекается из сустава. Последний сгибают до угла 160-165 градусов, а голени придают положение отведения. Через передне-медиальный портал вновь вводят пробный крючок, но уже в медиальный отдел сустава и через новый прокол синовиальной оболочки. По завершении исследования медиального мениска крючок заводится и оставляется под его задним рогом, а артроскоп проводится через межмыщелковую ямку в задне-медиальный отдел тотчас кнутри от ЗКС. При затруднении в выполнении этого маневра сустав сгибают до угла 120 градусов, придают форсированное отведение, а в тубус вместо оптической трубки вставляют обтуратор, после чего повторяют попытку. Лишь в 10% случаев, связанных со стенозом межмыщелковой ямки, не удаётся проникнуть в искомый отдел сустава. В остальных же 90% осмотривают задне-медиальный карман, в котором "любят прятаться" свободные внутрисуставные тела и подвижные фрагменты заднего рога медиального мениска. Пробный крючок при этом извлекается из-под заднего рога медиального мениска и выводится в поле зрения артроскопа. Завершается ревизия сустава осмотром задне-латерального отдела путём введения артроскопа через передне-медиальный портал кнаружи от ЗКС в положении "фигуры 4". В ходе ревизии сустава полость последнего постоянно или фракционно промывается физиологическим раствором в количестве от 500 до 1000 мл, что само по себе неизменно несёт положительный эффект суставного лаважа. Применение обескровливающего жгута на уровне верхней трети бедра при отсутствии противопоказаний облегчает ревизию и уменьшает количество промывной жидкости, однако в то же время не позволяет оценить кровообращение во внутренних элементах сустава или локализовать мелкие источники кровотечения.

По завершении ревизии полости сустава выполняется хирургическая коррекция обнаруженной патологии артроскопическим или традиционным "открытым" путём посредством артротомии.

Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации