Юсупов И.А., Мельников В.В. Учебное пособие по общей хирургии - файл n1.doc

Юсупов И.А., Мельников В.В. Учебное пособие по общей хирургии
скачать (650 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc650kb.06.11.2012 19:39скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8
ОГЛАВЛЕНИЕ


Занятие 1. Знакомство с хирургическим отделением, организация и особенности его работы………………… . .


5

Занятие 2. Асептика и антисептика………………………...

8

Занятие 3. Подготовка рук хирурга и операционного поля

12

Занятие 4. Общая анестезия………………………………...

16

Занятие 5. Местная анестезия………………………………

20

Занятие 6.Кровотечения, гемостаз………………………….

24

Занятие 7. Основы гемотрансфузиологии………………….

30

Занятие 8. Терминальные состояния. Шок. Реанимация. Кровезаменители…………………………………………….


40

Занятие 9. Предоперационный период. Хирургические операции……………………………………………………..


44

Занятие 10. Послеоперационный период…………………..

50

Занятие 11. Повреждения головы, груди, живота. Синдром длительного сдавления. Политравма……………


55

Занятие 12. Переломы, вывихи. Клиника, диагностика…..

60

Занятие 13. Основы лечения переломов и вывих…………

64

Занятие 14. Ожоги, отморожения, электротравма………...

72

Занятие 15. Десмургия. Транспортная иммобилизация…..

77

Занятие 16. Обследование хирургических больных………

81

Занятие 17. Раны……………………………………………..

83

Занятие 18. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки……………………………………………………..


90

Занятие 19. Гнойные заболевания клетчаточных пространств…………………………………………………


94

Занятие 20. Гнойные заболевания серозных полостей……

99

Занятие 21. Гнойные заболевания костей и суставов, кисти и стопы…………………………………………….......


103

Занятие 22. Хирургический сепсис. Специфическая хирургическая инфекция……………………………………


109

Занятие 23. Нарушения крово- и лимфообращения. Некрозы, гангрены, язвы, свищи, пролежни………………


115

Занятие 24. Основы онкологии. Паразитарные хирургические заболевания………………………………..


121

Занятие 25. Пороки развития. Трансплантология…………

130

Рекомендуемая литература………………………………….

135

ПРЕДИСЛОВИЕ
Преподавание курса общей хирургии на третьем курсе медицинского ВУЗа является достаточно сложной задачей. Студенты впервые приходят в многопрофильную клиническую больницу, где оказывается в основном неотложная помощь, в том числе хирургическая, травматологическая, нейрохирургическая, урологическая и реанимационная. Именно здесь им предстоит ознакомиться с теоретическими и практическими вопросами асептики и антисептики, анестезиологии и реаниматологии, переливания крови и кровозаменителей; усвоить алгоритм обследования и лечения больных с травматическими повреждениями, гнойными хирургическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями сосудов, ожогами и отморожениями, онкологическими заболеваниями, которые впоследствии должны составить фундамент их будущей врачебной специальности. Хорошо усвоив общие вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и принципы лечения таких патологических состояний как раны, кровотечения, переломы костей, эндотоксикоз, язвы, свищи, гангрены и т.д. студент будет подготовлен к лучшему восприятия частных разделов хирургии.

Для облегчения изучения общей хирургии, как во время проведения практических занятий, так и при самостоятельной подготовке студентов нами разработаны методические материалы, которые будут способствовать более успешному усвоению тем и разделов, составленных в соответствии с рабочей программой.
V СЕМЕСТР

ЗАНЯТИЕ 1: «Знакомство с хирургическим отделением. Особенности работы хирургического отделения. Планировка, оснащение и оборудование. Асептика. Экзогенная и эндогенная инфекция. Внутрибольничная инфекция, меры ее профилактики. Централизованное стерилизационное отделение, его функции и принципы работы».
Цель занятия - ознакомиться и изучить принципы организации работы хирургических отделений, направленных на профилактику воздушно-капельной инфекции, контактной и имплантационной инфекции.

План занятия





  1. Вводное слово преподавателя – 10 минут.

  2. Предварительный контроль знаний - 40 минут

  3. Подробное изучение организации работы асептического отделения, операционного блока (отделения), перевязочной – 60 минут

  4. Подробное изучение организации работы отделения гнойной хирургии, перевязочной- 70 минут.

  5. Закрепление знаний в заключительной фазе занятия - 45 минут – тестовый контроль.


Методика подготовки и содержание занятия
В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию студент, на основании изучаемой литературы, должен усвоить теоретические вопросы, а далее познать организационные принципы устройства и работы отделений хирургического профиля (отделение хирургии, гнойной хирургии, травматологии, нейрохирургии, ОРИТ), на базе которых в течение 2-х семестров будут изучаться и углубляться знания и практические навыки.

В процессе данного занятия студент обязан изучить и освоить правила поведения в хирургической клинике в свете профилактики воздушной, капельной и контактной инфекции. Студент должен понять, что знания, полученные на данном занятии, необходимы не только при работе в хирургических отделениях, но должны неукоснительно соблюдаться в процессе прохождения практических занятий в других отделениях, а затем и в дальнейшем при прохождении производственной практики и последующей практической врачебной деятельности. Прежде всего, это касается формы одежды (чистый халат, хлопчатобумажная одежда, вторая обувь, защитная четырехслойная марлевая маска, хирургический костюм, хлопчатобумажные бахилы, отсутствие шерстяной и синтетической одежды).

Студент должен понять и познать практически важные понятия «чистое» и «гнойное» хирургические отделения и усвоить, что эти каноны должны стать необходимыми в процессе дальнейшей учебы и последующей практической врачебной деятельности и соблюдаться неукоснительно.

Студент обязан понять, что его знания, направленные на профилактику воздушной, капельной, контактной инфекции, должны совершенствоваться на каждом занятии, а затем в процессе всей своей врачебной деятельности. Студент должен знать, что такое «внутрибольничная» (нозокомиальная, госпитальная) инфекция, источники ее, усвоить меры ее профилактики. Он должен четко представлять целесообразность создания централизованного стерилизационного отделения, его функции и принципы работы.

На конечном этапе занятия проводится закрепление полученных знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших в ходе проведения практического занятия.
Контрольные вопросы
В чем заключаются особенности работы хирургических отделений?

Какова планировка хирургических отделений?

Чем вызвана необходимость деления хирургических отделений на «чистое» и «гнойное?».

Какие особенности устройства перевязочной и операционной?

Каковы задачи приемного отделения многопрофильной больницы?

Почему предъявляются особые требования к одежде медперсонала и студентов, работающих в хирургических отделениях?

Какие пути передачи хирургической инфекции Вы знаете, и меры их профилактики?

Каковы устройство и принципы работы «белых» операционных?

Что мы понимаем под госпитальной (внутрибольничной) инфекцией, ее профилактика?

В чем сущность экзогенной и эндогенной инфекции?

В чем преимущества центрального стерилизационного отделения? Принципы его работы.
Тестовые вопросы

1. Пути эндогенной контаминации ран: а) через нестерильный хирургический инструментарий; б) проникновение непосредственно из полого органа; в) через руки медицинского персонала; г) через бактериальный контаминированный экссудат брюшной полости; д) с током лимфы или крови из гнойно-воспалительного очага. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, в; 2) в, г, д; 3) а, г, д; 4) б, г, д; 5) верно все.


2. К экзогенным источникам контаминации операционных ран относятся: а) бактериально контаминированный экссудат брюшной полости; б) бактерионосительство среди медицинского персонала; в) не санированные очаги хронической инфекции у больного; г) микробная загрязненность рук хирургов и инструментария; д) микробная загрязненность воздуха операционных залов, палат и перевязочных. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в, г; 2) г, д; 3) б, в; 4) б, г, д; 5) а, в.


3. Организационные мероприятия асептики включают: а) использование одноразового белья, шовного материала, инструментария; б) дезинфекцию рук персонала перед каждым контактом с больным и после него; в) выявление и санацию бактерионосителей в стационаре; г) первичную хирургическую обработку ран; д) применение антибиотиков. Выберите правильную комбинацию ответов:

в, г; 2) а, б, в; 3) б, в, г; 4) в, г, д; 5) а, д.
4. Что из перечисленного относится к методам профилактики контактного пути распространения микрофлоры? а) стерилизация белья; б) стерилизация инструментов; в) стерилизация шовного материала; г) обработка рук хирурга; д) обработка операционного поля. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в, г; 2) а, в, г, д; 3) а, б, в, д; 4) б, в, г, д; 5) а, б, г, д.
Рекомендуемая литература: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 14 (см. список, с. - 43).

ЗАНЯТИЕ 2. «Асептика и антисептика. Стерилизация перевязочного материала, операционных перчаток, игл, шприцев, инструментов. Тепловая и химическая стерилизация. Антисептика. Виды антисептики. Сульфаниламиды. Антибиотики. Энзимы. Пассивная и активная иммунизация. Гипербарическая оксигенизация».
Цель занятия - ознакомиться и изучить принципы организации работы хирургических отделений, направленных на профилактику контактного пути передачи инфекции, развития имплантационной инфекции. Усвоить современное понимание антисептики, видов ее, механизма действия различных видов антисептиков.
План занятия
Вводное слово преподавателя – 10 минут.

Предварительный контроль знаний - 40 минут

Подробное изучение методов профилактики воздушно-капельной, контактной и имплантационной инфекции – 60 минут

Подробное изучение современных методов антисептики- 80 минут.

Закрепление знаний в заключительной фазе занятия – 35 минут – тестовый контроль.
Методика подготовки и содержание занятия
В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию студент, на основании изучаемой литературы,. должен знать теоретические вопросы по теме занятия, а далее усвоить методики проведения предстеризационной подготовки хирургического инструментария, шприцев для последующего обеззараживания и выбора того или иного метода стерилизации, включая способы стерилизации для режущих, колющих инструментов и приборов с волоконной оптикой (тепловая, химическая и т.д.), а также методы достоверного контроля их стерильности (прямой и непрямой экспресс-метод). Четко представлять в каких случаях необходимо перед предстерилизационной обработкой проводить предстерилазицонную дезинфекцию и как она проводится. При изучении разделов антисептики студент должен понять, что на данном этапе развития хирургии «антисептика» в широком смысле слова позволяет не только вести мероприятия, направленные на борьбу с развившемся инфекционным (гнойным) процессом, но и является надежным методом профилактики развития гнойного процесса в ране и в целостном макроорганизме (ПХО раны, способы, улучшающие качество хирургической обработки ран: вакуумирование раны, применение активных дренажей, периоперационная антибиотикотерапия и т.д.).

При изучении различных видов антисептиков студент должен четко представлять требования, применяемые к тому или иному виду антисептиков: все виды антисептиков должны отличаться физиологичностью (не оказывать пагубного влияния на ткани, органы и организм в целом) и оказывать бактериостическое или бактерицидное действие на патогенное начало.

Студент должен подробно осветить и научно обосновать применение механической (хирургические обработки), физической антисептики (дренирование, вакуум-дренирование, проточно-промывное дренирование, гнотобиологический подход в лечении ран, применение лучей лазера, метод озонирования, установки «Плазон» и т.д.). О других видах антисептики (химическая неорганическая, органическая, биологическая) необходимо дать характеристику различных групп и раскрыть их механизм действия. Особое внимание необходимо уделить антисептикам органического происхождения, таким как сульфонимламиды, поверхностно-активным детергентам катионного и анионного типа, нитрофуранам, препаратам нитроимидозолового ряда, анилиновым красителям, спиртам и т.д.

Из группы биологических антисептиков (антибиотики) следует усвоить принципы рациональной антибиотикотерапии. При этом четко представлять классификацию антибиотиков (ряды, поколения) в зависимости от их механизма действия на микробную клетку, эффективности их действия в зависимости от органотропности и путей введения, (пероральный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный, внутриполостной, эндолюмбальный, включая эндолимфатический и лимфотропный пути введения). Необходимо знать механизм действия протеолитических ферментов (животного, растительного, бактериального происхождения, в том числе нативных и иммобилизированных протеаз). Из биологических антисептиков, влияющих на иммунную систему больного, студент должен знать препараты, применяемые в хирургической клинике, обладающие иммуномодулирующим и иммунокоррегирующим действиями, включая вакцины и сыворотки (противостолбнячные, противогангренозные, антистафилококковые, бактериофаги и др.).

На конечном этапе занятия проводится закрепление полученных знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших в ходе проведения практического занятия.

Контрольные вопросы
Что такое антисептика?

Что такое асептика?

Что такое механическая антисептика?

Что такое физическая антисептика, виды ее?

Что такое химическая антисептика?

Классификация химических антисептиков.

Какие требования предъявляются к химическим антисептикам?

Что такое биологическая антисептика, виды ее?

Почему разделяются антибиотики на ряды и поколения?

Что такое рациональная антибиотикотерапия?

Какие существуют пути введения антибиотиков?

Осложнения при антибиотикотерапии, их профилактика.

Какие препараты применяются для активной и пассивной иммунизации?

Протеолитические ферменты, виды, механизм действия.

Что понимаем под смешанной антисептикой?

Предстерилизационная дезинфекция, показания к ее проведению.

Предстерилизационная обработка, этапы ее проведения.


Тестовые вопросы

1. Антисептиками группы окислителей являются: а) хлоргексидина биглюконат; б) калия перманганат; в) диоксидин; г) йодопирон. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б.; 2) б,в; 3) в,г; 4) г,д; 5) верно все.


2. Антисептиками относящимися к группе галогенов и галогеносодержащих соединений являются: а) калия перманганат; б) гипохлорит натрия; в) диоксидин; г) повидонйод; д) йодонат. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в; 2) б, г; 3) в, г, д; 4) б, г, д; 5) верно все.


3. Какие методы относятся к физической антисептике? а) ультразвуковая кавитация раны; б) антибиотико-новокаиновая блокада гнойно-воспалительного очага; в) вакуумная аспирация; г) обработка раны раствором эффективного антисептика; д) использование лазерного излучения. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, г, д; 2) а, б, в; 3) в, г, д; 4) а, в, г; 5) а, в, д.
4. Показаниями для профилактического применения антибиотиков в хирургии являются: а) операции у пациентов с первичным иммунодефицитом; б) операции связанные с имплантацией инородного материала (сосудистые трансплантаты, клапаны сердца и т. п.); в) операции по поводу распространенного перитонита; г) операции связанные с удалением варикозно расширенных вен нижних конечностей; д) плановые грыжесечения. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в; 2) б, в, г; 3) а, в, д; 4) в, г, д; 5) а, б, д.
5. Действие протеолитических ферментов при гнойных процессах заключается в: а) лизисе некротизированных тканей; б) повышении свертывании крови; в) фибринолизе; г) потенциировании действия антибиотиков; д) антибактериальном действии; е) противовоспалительном действии. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, в; 2) а, в, г; 3) б, д, е; 4) б, г, е; 5) верно все.


Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,14 (см. список, с. - 43).


ЗАНЯТИЕ 3: «Подготовка рук хирурга и операционного поля. Профилактика нагноений операционных ран»
Цель занятия - изучить правила и различные методы обработки рук хирурга и операционного поля. А также методы профилактики нагноений операционных ран.

План занятия


Вводное слово преподавателя – 10 минут

Предварительный контроль знаний – 20 минут.

Практический раздел проводится в виде деловой игры (при этом студенты учатся самостоятельно обрабатывать руки, надеть операционную одежду) – 90 минут.

Работа в операционном блоке, отделениях травматологии и гнойной хирургии – 90 минут.

Закрепление знаний в заключительной фазе занятия путем проведения тестового контроля – 15 минут.


Методика подготовки и содержание занятия
При подготовке к занятию студент должен усвоить, что обработка рук хирурга и операционного поля является важным средством профилактики контактного пути передачи инфекции. Уход за руками и подготовка их состоят в бережном отношении к рукам, избежании загрязнения, травмирования и др. Необходимо усвоить технику механической обработки рук. Должен знать историю применения перчаток, как средства профилактики контактной инфекции, так и как способ профилактики заболеваний при возможной травме (микротравмы пальцев колющими и режущими инструментами, отломками костей) кистей рук оперирующего хирурга от неспецифической и специфической хирургической инфекции включая сывороточный гепатит В,С, СПИД.

Студент должен усвоить технику специальных методов обработки рук – историческая ценность метода Спасокукотцкого-Кочергина, способ приготовления и методику обработки раствором первомура, раствором хлоргексидина биглюконата (гибитан), евросептом, а также ускоренные методы обработки рук (обработка церигелем, методом Бруна). Необходимо усвоить важность бактериологического контроля за стерильностью рук хирурга в операционной.

При подготовке операционного поля важно знать, что она начинается накануне операции. Сбривание волос осуществляется в день операции. Важно усвоить очередность и кратность обработки операционного поля методом Гроссиха-Филончикова, Баккала. Студенту необходимо знать, какими растворами можно осуществлять обработку операционного поля.

Студент должен подробно изучить различные методики профилактики нагноения операционных ран и в последующем руководствоваться этими правилами.

На конечном этапе занятия проводится закрепление полученных знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших в ходе проведения практического занятия.

Контрольные вопросы

Какие классические способы обработки рук хирурга Вы знаете?

Этапы подготовки рук хирурга по методу Спасокукоцкого-Кочергина.

Этапы подготовки раствора С-4 (первомур) и обработка им рук хирурга.

Перечислите современные антисептические средства для обработки рук хирурга и операционного поля.

Назовите состав раствора «гибитан»,

и правило обработка им рук хирурга и операционного поля.

Что происходит на поверхности кожи рук медперсонала и в окружности операционной раны через 30-40-60 минут и более после начала операции?

Чем вызвана необходимость применения клеевых и других защитных пленок в зоне операционных разрезов, что это дает?

Перечислите методы контроля за качеством стерилизации рук хирурга и операционного поля.

Назовите показания к использованию «кальчужных» перчаток.

Перечислите преимущества и недостатки в применении латексных хирургических перчаток.

Тестовые вопросы

1. Пути эндогенной контаминации ран: а) через нестерильный хирургический инструментарий; б) проникновение непосредственно из полого органа; в) через руки медицинского персонала; г) через бактериальный контаминированный экссудат брюшной полости; д) с током лимфы или крови из гнойно-воспалительного очага. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в; 2) в, г, д; 3) а, г, д; 4) б, г, д; 5) верно все.


2. Обработка рук хлоргексидином длится: а) 1 мин; б) 3 мин; в) 5 мин; г) 10 мин. Выберите правильный ответ.
3. Что из перечисленного относится к методам профилактики контактного инфицирования? а) стерилизация белья; б) стерилизация инструментов; в) стерилизация шовного материала; г) обработка рук хирурга; д) обработка операционного поля. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б, в; 2) а. в, г, д; 3) а, б, в, д; 4) б, в, г, д; 5) а, б, г, д.
4. Какие из перечисленных веществ применяются для обработки рук хирурга? а) первомур; б) новосепт; в) даритель; г) этанол; д) хлорамин. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б, в, г; 2) а, б, в, д; 3) б, в, г, д; 4) а, в, д; 5) а, б, д. .
5. Обработка первомуром предусматривает: а) мытье рук щетками; б) мытье рук проточной водой с мылом; в) мытье рук первомуром 1 мин; г) мытье рук первомуром 3 мин; д) смазывание фаланг пальцев раствором йода. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, г, д; 2) б, в; 3) б, г; 4) а, в, д; 5) б, в, д.
6. Каковы основные компоненты препарата С-4 (первомур)? а) пероксид водорода + этанол; б) пероксид водорода + муравьиная кислота; в) пероксид водорода + раствор аммиака; г) пероксид водорода + метиловый спирт; д) пероксид водорода + ртути дихлорид. Выберите правильный ответ.
7. Верно ли, что этиловый спирт обладает антимикробным, дубящим и обезжиривающим действием? а) да, б) нет.
8. Какое основное свойство нашатырного спирта используется при обработке рук по способу Спасокукотского-Кочергина? 1) антисептическое действие; 2) способность переводить жиры в растворимое состояние; 3) дубящее действие; 4) способность расширять, поря кожи; 5) способность образовывать пенящие растворы. Выберите правильный ответ.
9. Назовите минимальное время в минутах для обработки рук по способу Спасокукотцкого – Кочергина в каждом из двух тазиков: 1, 2; 2) 3; 3) 5; 4) 6; 5) 10. Выберите правильный ответ.
10. При каком из указанных способов обработки достигается более длительная дезинфекция кожи рук: 1) Спасокукотцкого-Кочергина; 2) Альфельда; 3) Фюрбрингера; 4) Заблудовского; 5) хлоргексидином. Выберите правильный ответ.
11. Какое минимальное количество раз смазывается операционное поле антисептиком при обработке его по способу Гроссиха-Филончикова? 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5. Выберите правильный ответ.
12. Каким методом обработки рук перед операцией можно достичь их полной стерильности? 1) хлоргексидином; 2) Спасокукотцкого-Кочергина; 3) новосептом; 4) первомуром; 5) ни одним из перечисленных. Выберите правильный ответ.

13. Обработка рук первомуром длится не менее: 1) 1 мин; 2) 2 мин; 3) 3 мин; 4) 5 мин; 5) 10 мин. Выберите правильный ответ.

Рекомендуемая литература: 1,2,5,6,14 (см. список, с. – 43).


ЗАНЯТИЕ 4: «Общая анестезия. Виды анестезиологического пособия. Наркоз. Основные вещества, применяемые при наркозе. Компоненты современной общей анестезии. Клиническая оценка течения наркоза, меры профилактики и борьба с осложнениями».

Цель занятия - изучить виды общей анестезии, показания и противопоказания к ее применению, способы ее выполнения, преимущества и недостатки. Изучить стадии наркоза, течение наркоза, осложнения наркоза, оборудование для ингаляционного наркоза
План занятия


  1. Вступительное слово преподавателя – 10 минут.

  2. Предварительный контроль знаний – 30 минут.

  3. Знакомство с препаратами для неингаляционного и ингаляционного наркоза, таблицами, схемами, инструментарием для выполнения интубационного и масочного наркоза, различных видов общей анестезии, техническим оснащением и оборудованием для проведения общего обезболивания – 60 минут.

  4. Работа в операционной, палатах интенсивной терапии, где

применяются различные виды наркоза – 100 минут.

  1. Закрепление пройденного материала путем проведения тестового контроля – 25 минут.


Методика подготовки и содержание занятия
В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию студент, на основе рекомендуемой литературы должен изучить историю развития общего обезболивания (ОО) понять практическую значимость ОО в современной хирургии, дать определение ОО, усвоить классификацию ОО, изучить теории наркоза, их недостатки. Для усвоения темы практического занятия студент должен изучить историю общего обезболивания и клинику (стадий) эфирного наркоза, описанную Н.И. Пироговым.

Студент должен знать, что больной при выполнении операции испытывает операционный стресс, выраженность которого зависит от адекватности проведения премедикации и анестезиологического пособия. В связи с чем необходимы знания основных препаратов, их дозы и схемы проведения премедикации, а также виды различных анестетиков для проведения внутривенного, ингаляционного, эндотрахеального и эндобронхиального наркозов, включая и применение миореклаксанотов антидеполяризующего и деполяризующего действия.

Кроме этого студент должен знать возможные осложнения, которые могут возникнуть при различных стадиях общего обезболивания, их профилактику и уметь проводить мониторинг за жизненноважными функциями организма (ЦНС, система дыхания, сердечно-сосудистая система) как во время проведения наркоза, так и при выходе из него вплоть до восстановления сознания.

Во время практического занятия студентам демонстрируются техническое оборудование для проведения различных видов наркоза (внутривенного, ингаляционного, интубационного) и наборы медикаментов, применяемых при этом, включая и антидоты против действия миорелаксантов.

Практический раздел занятия заключается в демонстрации больных, которым планируется проведение общей анестезии, студенты принимают участие в подготовке больного к наркозу, присутствуют при проведении различных видов общего обезболивания, наблюдают за больными по выходе из наркоза до восстановления сознания.

На конечном этапе занятия проводится закрепление полученных знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших в ходе проведения практического занятия.

Контрольные вопросы
1. В чем сущность общего обезболивания?

2. Какие существуют теории наркоза?

3. Какова классификация методов общего обезболивания.

4. Перечислите средства для неингаляционного наркоза и какова их фармакологическая и клиническая характеристика?

5. Перечислите средства для ингаляционного наркоза и какова их фармакологическая и клиническая характеристика.

6. С какой целью используются миорелаксанты при проведении эндотрахеального наркоза?

7. Показания и противопоказания к выполнению общей анестезии.

8. В чем преимущества и недостатки общей анестезии?

9. В чем заключается подготовка больного к наркозу?

10. Назовите стадии наркоза.

11. Перечислите аппаратуру для наркоза и виды дыхательных контуров.

12. Перечислите методы контроля за проведением наркоза и критерии адекватности анестезии.

13. Осложнения наркоза и меры по их профилактике.
Тестовые вопросы


1. С какой целью анестезиолог использует миорелаксанты?

а) для усиления действия наркотических веществ, б) для обездвиживания больного, в) для блокирования вегетативных реакций, г) для стабилизации гемодинамики, д) для интубации трахеи:

1) а,б,; 2) а,б,г; 3) д; 4) все правильно.
2. Какие возможны осложнения после эндотрахеального наркоза: а) рекураризация, б) рвота, в) отек голосовых связок, г) механическая асфиксия, д) западение языка.

1) а,б,в; 2) д; 3) г,д; 4) все првильно.
3. Какие виды анестезии предпочтительнее при операции по поводу панариция? а) внутривенный наркоз, б) проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту, в) инфильтрационная анестезия, плексусная анестезия:

1). б; 2) а,б,в; 3) а,б,в; 4) все правильно.
4. Укажите наиболее рациональные виды обезболивания при вправлении вывиха плеча: а) эндотрахеальный наркоз, б) масочный наркоз фторотаном, в) внутривенный наркоз барбитуратами, г) перидуральная анестезия.

1) а,б; 2) в; 3) в,г; 4) все правильно.


  1. Недостатками масочного наркоза являются: а) опасность западения языка, б) опасность регургитации, в) опасность передозировки ингаляционного анестетика, г) уменьшение анатомического «мертвого» пространства.

1) а,б.в; 2) а,б; 3) в,г; 4) все правильно.


  1. При каком наркозе нельзя пользоваться электроножом?

А) галотаном, б) диэтиловым эфиром, в) фторотаном, г) динитроген оксида с кислородом.

1) а,в; 2) б; 3) а,в,г; 4) все правильно.


Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,14 (см. список, с. - 43)


ЗАНЯТИЕ 5. «Местная анестезия. Виды местного обезболивания. Показания и противопоказания к местной анестезии. Анестезия смазыванием, распылением анестетика. Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. Проводниковая, эпидуральная, спинномозговая анестезия. Новокаиновые блокады. Осложнения местной анестезии, меры борьбы и профилактики».
Цель занятия - изучить различные виды местной анестезии, способы ее выполнения, ее преимущества и недостатки.

План занятия

1. Вступительное слово преподавателя – 10 минут.

2. Проверка готовности студента к занятию – 40 минут

3. Знакомство с анестетиками, таблицами, схемами, инструментарием для производства различных видов анестезии – 40 минут.

4. Работа в перевязочной, в эндоскопическом кабинете, операционной, палатах интенсивной терапии, где проводятся блокады и другие виды местной анестезии – 80 минут.

5. Ознакомление с техникой спиномозговой и перидуральной анестезии- 20 минут.

6. Закрепление пройденного материала путем проведения тестового контроля – 35 минут.
Методика подготовки и содержание занятия

В процессе самостоятельной подготовки студент изучает вопросы истории развития местного обезболивания, разновидности местной анестезии.

Далее изучаются механизм действия и дозировки препаратов для проведения местного обезболивания методами орошения, смазыванием, инфильтрацией мягких тканей, различных видов новокаиновых блокад (паранефральная, футлярная, вагосимпатическая блокады по А.В. Вишневскому), различных видов региональной и проводниковой анестезии, показания и противопоказания и техника их проведения.

При проведении практической части занятия демонстрируются анестетики, обсуждается их фармакологическое действие, токсичность.

Разбираются технические особенности, характерные для проведения каждого вида анестезии (инфильтрационная анестезия по Вишневскому, регионарная анестезия – проводниковая, внутрисосудистая внутривенная и внутриартериальная, внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная анестезия, новокаиновые блокады – шейная вагосимпатическая, циркулярная, футлярная блокада и т.п.) и осложнения, которые могут возникнуть при их проведении.

В перевязочной и операционной студенты знакомятся с техникой проведения различных видов местной анестезии, присутствуют при операциях, проводимых под местной анестезией. Им демонстрируются больные, которым проводится перидуральная и спинномозговая анестезия.

На заключительном этапе занятия студент закрепляет полученные знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших на занятии.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение местного обезболивания.

2. Классификация методов местного обезболивания.

3. Местноанестезирующие средства. Фармакологическая и клиническая характеристика.

4. Показания и противопоказания к выполнению местной анестезии.

5. Достоинства и недостатки местной анестезии.

6. Анестезия смазыванием, средства, концентрация, дозы.

7. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Анатомические обоснования техники её применения.

8. Виды регионарной анестезии.

9. Проводниковая анестезия. Средства, концентрация растворов.

10. Внутрикостная анестезия. Анатомическое обоснование. Техника проведения.

11. Перидуральная анестезия, анатомическое обоснование.

12. Техника выполнения перидуральной анестезии, контроль введения анестетика в перидуральное пространство. Опасности и осложнения.

13. Спинномозговая анестезия. Техника выполнения. Анестетики.

14. Осложнения при спинномозговой анестезии, их патогенез, профилактика и лечение.

15. Комбинированные методы местного обезболивания. Возможные комбинации и их целесообразность.

16. Потенцированное обезболивание. Средства потенцирования.


Тестовые вопросы

1. Какие осложнения могут встретиться при проведении местной анестезии с помощью новокаина? а) аллергическая реакция; б) острая печеночная недостаточность; в) случайное интравазальное введение препарата; г) коллапс; д) остановка дыхания. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в; 2) д; 3) а, г, д; 4) в, г, д; 5) верно все.

2. К эфирным анестетикам относятся: а) лидокаин; б) дикаин; в) кокаин; г) тримекаин; д) новокаин. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, д; 2) а, б, г; 3) г, д; 4) в, г, д; 5) верно все.

3. Для амидных анестетиков характерно: а) быстрое гидролитическое разрушение в тканях; б) продолжительность эффективной регионарной анестезии при однократном введении в ткани; в) допустимость повторного введения значительных доз препарата для продления анестезии; г) практически не вызывают аллергических реакций в максимально допустимых дозах; д) выводятся из организма в неизменном виде или подвергаются частичному разрушению в печени. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в, д; 2) а, г, д; 3) а, б, в; 4) б, г, д; 5) в, г, д.

4. Для эфирных анестетиков характерно: а) быстрое гидролитическое разрушение в тканях; б) продолжительность эффективной региональной анестезии при однократном введении в ткани; в) допустимость повторного введения значительных доз препарата для продления анестезии; г) практически не вызывают аллергических реакций в максимально допустимых дозах; д) выводятся из организма в неизменном виде или подвергаются частичному разрушению в печени. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, в; 2) б, г; 3) а, б; 4) в, г; 5) г, д.
5. Какие из перечисленных видов местного обезболивания относятся к проводниковой анестезии? а) футлярная анестезия; б) анестезия по Оберсту-Лукашевичу; в) паранефральная блокада; г) блокады нервных сплетений и стволов; д) перидуральная анестезия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) б, г, д; 2) а, б, в; 3) б, г; 4) в, г, д; 5) б.
6. Какие осложнения возможны при спинномозговой анестезии? а) остановка дыхания; б) возникновение головной боли, парезом, параличей; в) менингит; г) падение артериального давления; д) повреждение спинного мозга. Выберите правильную комбинацию ответов:

б, в, г, д; 2) а, в; 3) а, в, г; 4) а, б, в, г; 5) верно все.
7. Целью премедикации является: а) предупреждение вагусного эффекта; б) повышение тонуса симпатической нервной системы; в) миорелаксация; подавление саливации; д) снятие эмоционального напряжения. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, д; 2) г, д; 3) в, г; 4) а, б, г, д; 5) б, в, г. д.


Рекомендуемая литература:1,2,3,4,5,6,14 (см. список, с. - 43).
ЗАНЯТИЕ 6: «Гемостаз. Понятие о кровотечении кровопотере. Система коагуляции и антикоагуляции. Диагностика кровопотери. Временная и окончательная остановка кровотечения. Осложнения. Основные принципы лечения последствий кровотечений».
Цель занятия - изучить современные данные о причинах кровотечения, диагностике. Изучить основные методы и принципы лечения кровотечений. Научиться самостоятельно, выполнять временную остановку кровотечения и иметь представление об окончательной остановке кровотечения. Уметь применять физические, химические и биологические методы остановки кровотечения.

План занятия


1.Вводное слово преподавателя – 10 минут

2.Предварительный контроль знаний по теме занятия – 50 минут.

3.Практическая работа по тематике занятия – 135 минут.

4. Закрепление пройденного материала путем решения ситуационных задач и тестового контроля – 30 минут.
Методика подготовки и содержание занятия
В процессе подготовки к практическому занятию, на основании изучения литературы студент должен понять, что кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и требует незамедлительных действий от врача.

Студент должен изучить:

классификации кровотечений;

физиологические аспекты свертывающей системе крови;

клинику острой и хронической анемии, клинику геморрагического шока, методы определения объема кровопотери;

что такое наружное и внутреннее кровотечение, причину и диагностику кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтек, гематома), в полые органы и полости (гемоторакс, гемоперикардиум, гемоперитонеум, гемартроз);

влияние кровопотери на защитно-компенсаторные реакции организма;

методы временной остановки кровотечения путем наложения жгута Эсмарха, пальцевого прижатия, максимального сгибания конечности, тампонирования раны, наложения давящей повязки кровоостанавливающего зажима, а также изучить способы окончательной остановки кровотечений путем применения механических, физических, химических, биологических и смешанных методов остановки кровотечения.
В процессе практического занятия студенты овладевают навыками временной остановки кровотечений путем наложения жгута Эсмарха, давящей повязки, максимального сгибания конечности, на муляжах – наложение кровоостанавливающих зажимов.

Различные методы окончательной остановки кровотечений демонстрируются в операционных при проведении хирургических вмешательств на различных органах и тканях.

На заключительном этапе занятия студент закрепляет полученные знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших на занятии.
Контрольные вопросы


  1. Классификация кровотечений.

  2. Особенности паренхиматозного кровотечения и патогенез вторичных кровотечений.

  3. Клиника кровотечений и геморрагического шока.

  4. Причины внутренних и скрытых кровотечений.

  5. Назовите характерные клинические признаки кровотечений из носоглотки, пищевода, легких, желудка, кишечника, мочевых путей, гениталий.

  6. Перечислите способы проведения временной остановки кровотечений. Правила и возможные осложнения при наложении жгута Эсмарха.

  7. Перечислите способы механической остановки кровотечений. В чем опасность перевязки сосуда на протяжении.

  8. Физические методы остановки кровотечений, показания к их применению.

  9. Перечислите химические виды гемостатиков, их механизм действия.

  10. Биологические препараты, применяемые для остановки кровотечений, способы применения и механизм действия.

  11. Лечение геморрагического (гиповолемического) шока.


Ситуационные задачи:
У 70-летней больной, страдающей варикозным рас­ширением подкожных вен обеих нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струей из­ливается темная кровь.

Какой объем первой помощи должен быть оказан больной?

Юноша, 17 лет, во время поездки в автобусе, протя­нул в окно правую руку. Навстречу шла грузовая маши­на, бортом которой была задета высунутая рука. Про­изошла травматическая ампутация правой верхней ко­нечности на уровне средней трети плеча (конечность висит на лоскуте кожи). Из поврежденных артерий фонтанирует алая кровь.

Как остановить кровотечение?
В хирургическое отделение доставлен больной с ко­лото-резаной раной в подколенной ямке.

При ревизии раны установлено повреждение подколен­ной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва.

Какие действия Вы предпримете?
В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жа­лобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и, ударился левой реберной дугой. Накануне поступления был обморок.

Больной лежит в вынужденном положении. Измене­ние положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс — 120 ударов в минуту. Арте­риальное давление — 90/50 мм рт. ст. Дыхание поверх­ностное. Пальпаторно отмечаются умеренное напряже­ние мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Ге­моглобин крови — 98 г/л.

Ваш предположительный диагноз и тактика?
Больной, 30 лет, страдающий в течение 7 лет язвен­ной болезнью желудка, на протяжении истекших суток отмечал нарастающую слабость, головокружение. Сего­дня утром, встав с постели, он на несколько секунд потерял сознание. После этого однократно была рвота в виде "кофейной гущи" и "дегтеобразный" стул.

Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболез­ненный.

Вы — участковый врач. Какой Ваш предположитель­ный диагноз? Какие срочные дополнительные исследования необходимо выполнить для подтверждения Ва­шего предположения? Куда и каким способом Вы отправите больного на лечение?

У больного, которому утром была произведена опе­рация по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые местно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффекта не дали.

Какое осложнение в раннем послеоперационном пе­риоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика?
Тестовые вопросы

1. Для профилактики послеоперационных венозных тромбозов используются: а) ранняя активизация больного; б) длительный постельный режим; в) эластическая компрессия нижних конечностей; г) прерывистая пневматическая компрессия; д) гепариновая мазь. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, в, д; 2) б, в, г; 3) б, в, д; 4) а, в, г; 5) а, г, д.
2. Укажите минимальный уровень тромбоцитов, необходимый для проведения хирургического вмешательства:

50х109/л; 2) 70х109/л; 3) 100х109/л; 4) 150х109/л; 5) 200х109/л.
3. Какие обстоятельства могут способствовать вторичному раннему кровотечению из послеоперационной раны? а) соскальзывание лигатуры с сосуда; б) кровотечение из мелких нелигированных сосудов; в) местное применение холода с целью уменьшение болей; г) гипербилирубинемия; д) резкое повышение артериального давления; е) аррозия сосуда вследствие нагноения раны; ж) переливание консервированной крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в, е; 2) в, д, е, ж; 3) г, д, е, ж; 4) а, б, г, д; 5) а, в. е, ж.
4. К методам временной остановки кровотечений относятся: а) наложение давящей повязки; б) наложение кровоостанавливающего жгута; в) введение в рану гемостатической губки; г) электрокоагуляция кровоточащего сосуда; д) лигирование сосуда; е ) наложение кровоостанавливающего зажима; ж) прошивание сосуда. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, е; 2) а, в, д, ж; 3) б, г, е; 4) в, г, д; 5) верно все.


5. В каком из перечисленных случаев возможна воздушная эмболия:

  1. при ранении вен нижних конечностей;

  2. при ранении подключичной вены;

  3. при проникающем ножевом ранении коленного сустава и гемартрозе;

  4. при ранении селезенки;

  5. при ранении крупного артериального ствола на бедре.


6. Какие из перечисленных видов кровотечений относятся к внутренним? а) кровотечения из гастродуоденальных язв; б) кровотечения в брюшную и плевральную полости при проникающих ранениях; в) почечные кровотечения; г) гематомы мягких тканей; д) гемартрозы; е) кишечные кровотечения; ж) маточные кровотечения. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, г; 2) б, в, д; 3) а, д, е; 4) а, в, ж.

7. Причинами вторичного позднего кровотечения являются: а) повышение артериального давления; б) гнойное расплавление тромба; в) ликвидация спазма сосуда; г) аррозия стенки сосуда; д) ранение сосуда; е) соскальзывание лигатуры. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б; 2) в, г, е; 3) б, в, д; 4) б, г; 5) а, г, е.


8. К методам окончательной остановки кровотечений относятся: а) введение в рану гемостатической губки; б) наложение давящей повязки; в) электрокоагуляция кровоточащего сосуда; г) наложение кровоостанавливающего жгута; д) тампонада раны марлевым тампоном; е) тампонада раны мышечной тканью; ж) лигирование сосуда; з) наложение кровоостанавливающего зажима; и) прошивание сосуда. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в, е, ж, и; 2) б, г, д, з, и; 3) а, в. г, е, з; 4) а, д, е, ж; 5) верно все.


9. Перечислите общие симптомы кровотечений: а) падение артериального давления; б) тахикардия; в) бледность кожных покровов; г) увеличение показателя гематокрита; д) уменьшение гемоглобина в периферической крови; е) потеря сознания вследствие смещения срединных структур мозга внутричерепной гематомой; ж) перитонеальная симптоматика при гемоперитонеуме; з) обильная рвота «кофейной гущей» при кровотечениях из гастродуоденальных язв; и) резкая слабость. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, г, д, е, ж; 2) б, в, г, з, и; 3) в, г, д, з, и; 4) а, б, в, д, и; 5) д, е, ж, з.


10. Перечислите местные симптомы кровотечений: а) потеря сознания вследствие смещения срединных структур мозга внутричерепной гематомой; б) прогрессивное падение артериального давления; в) тахикардия; г) резкое угнетение сердечной деятельности при гемотампонаде сердечной сумки; д) снижение показателя гематокрита; е) уменьшение гемоглобина периферической крови; ж) перитонеальная симптоматика при гемоперитонеуме; з) бледность кожных покровов; и) обильная рвота «кофейной гущей» при кровотечениях из гастродуоденальных язв. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, в, г; 2) а, г, ж, и; 3) б, г, з, и; 4) в, д, е, з; 5) б, е, з, и.


11. При правильном наложении кровоостанавливающего жгута на конечность: а) венозное кровотечение продолжается некоторое время; б) конечность становится бледной; в) конечность становится синюшной; г) пульс дистальнее жгута не определяется; д) артериальное кровотечение останавливается. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в; 2) г; 3) а, б, г, д; 4) а, в, г; 5) в, г, д.


Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,14 (см. список, с. -43).


ЗАНЯТИЕ 7. «Основы трансфузиологии. Переливание крови. Система АВО и Rh-фактор. Определение групп крови. Ошибки при переливании крови, их профилактика, диагностика и лечение. Пробы на совместимость. Техника гемотрансфузии. Гемотрансфузионные осложнения и борьба с ними. Аутогемотрансфузия, реинфузия. Донорство».
Цель занятия - ознакомиться с историей переливания крови, изучить антигенную структуру человеческой крови: клеточные антигены (эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные), плазменные антигены крови (сывороточные), определяющие группы крови. Усвоить методы определения групп крови, резус-фактора, проведения индивидуальной пробы на совместимость по системе АВО и Rh-фактору и биологической пробы (совместимость крови по белкам). Изучить показания к донорству и переливанию компонентов крови, возможные осложнения, их профилактику и лечение.
План занятия


  1. Вводное слово преподавателя – 10 минут.

  2. Предварительный контроль знаний – 30 минут.

  3. Знакомство с отделением переливания крови, проведением медицинского осмотра доноров крови (показания и противопоказания к донорству), определением группы крови, знакомство с методикой забора крови, компонентов крови – 30 минут.

  4. Работа в хирургическом отделении. Присутствие при проведении этапов подготовки к переливанию крови, компонентов крови, самой процедуре переливания. Знакомство с медицинской документацией, заполнение которой производится при переливании компонентов крови и кровозаменителей – 130 минут.

  5. Закрепление знаний в заключительной фазе занятия путем решения ситуационных задач и тестового контроля – 25 минут.



Методика подготовки и содержание занятия
В процессе самостоятельной подготовки студент должен изучить историю переливания крови, учение об эритроцитарных антигенах (более 250) (основная антигенная система АВО, второстепенные антигенные системы Келл, Даффи, NNsa, Кидд, Левис, Лютеран др.). Студент должен понять механизм взаимодействия «антиген-антитело», Изучить методики определения группы крови (по стандартным изогемаглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам – перекрестный метод, с помощью моноклональных антител - цоликлонам анти-А и анти-В) и возможные ошибки, ведущие к неверной трактовке результатов (низкое качество реагентов, технические ошибки, особенности исследуемой крови), а также знать правило Оттенберга (1908) прямое и обратное.

При изучении антигенной системы резус-фактора усвоить 6 основных антигенов и, что образование резус-антигенов контролируется тремя парами аллельных генов (Dd,Cc,Ee), также понять его практическую значимость при переливании крови и в акушерстве. Усвоить экспресс метод определения резус-фактора без подогрева, оснащение методики проведения и оценить результат исследования. Студент должен знать современные правила переливания крови (необходимо переливать только одногрупповую (по системе АВО) и однорезусную кровь)

Кроме этого студент должен знать лейкоцитарные антигены (общие антигены лейкоцитов – HLA, антигены полиморфно-ядерных, антигены лимфоцитов), иметь представление о плазменных (сывороточных) антигенах.

Студент должен четко представлять показания к гемотрансфузии, для чего необходимо знать механизм влияния на организм пациента перелитой крови, механизм действия перелитой крови (заместительный, гемодинамический, иммунологический, гемостатический, стимулирующий), а также абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии, противопоказания к гемотрансфузии, способы переливания крови (внутривенный и внутриартериальный) и виды используемой крови: аутогемотрансфузия – трансфузия собственной заранее заготовленной крови, реинфузия крови, прямое и непрямое, обменное переливание донорской крови.

При изучения раздела «Техника гемотрансфузии» студент должен четко представлять порядок действия врача при переливании крови: определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез; определить группу крови и резус-фактор; выбрать соответствую кровь, макроскопическим оценить ее годность; перепроверить группу крови реципиента и донорской крови; провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО; провести индивидуальную пробу по резус-фактору; провести биологическую пробу; произвести гемотрансфузию; заполнить документацию; осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.

При изучении компонентов и препаратов крови студент должен знать, чем представлены виды крови (свежецитратная, консервированная и аутологичная кровь), иметь представления о компонентной гемотрансфузионной терапии (эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, тромбоцитарная масса, плазма) и препаратах крови (плазмозамещающего, гемостатического, иммунологического действия).

Студент должен знать и возможные осложнения, которые могут наблюдаться при гемотрансфузии: осложнения механического характера (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий), их профилактику и лечение; осложнения реактивного характера (гемотрансфузионная реакция, пирогенная реакция, антигенная (негемолитические реакции) их клиническую картину, лечение и профилактику; гемотрансфузионные осложнения (осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВО, гемотрансфузионный шок), осложнения при переливании крови, несовместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов, синдром массивных гемотрансфузий, цитратной и калиевой интоксикации, их причину, клинику, лечение и профилактику.

В разделе «Донорство» студент должен усвоить показания и противопоказания к донорству.

Во время проведения занятия студенты посещают отделение переливания крови, где они знакомятся с обследованием доноров и присутствуют при заборе крови и плазмы у доноров. В отделениях хирургического профиля присутствуют при проведении методик определения группы крови, резус-фактора, индивидуальной биологической пробы по системе АВО и резус-фактору, биологической пробы и переливания эритроцитарной массы, препаратов крови и кровозаменителей, знакомятся с медицинской документацией, заполняемой при этом.

На заключительном этапе занятия студент закрепляет полученные знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших на занятии.
Контрольные вопросы
Понятие о групповых антигенах крови системы АВО, резус-фактора.

Назовите компоненты реакции гемагглютинации.

Сущность прямого и обратного правила Оттенберга.

Назовите три способа определения групп крови.

Перечислите ошибки, которые могут привести к неверному определению группы крови.

Что такое пан- псевдоагглютинация, причины?

С какой целью производится определение индивидуальной пробы на совместимость по системе АВО и резус-фактору, оснащение, техника проведения?

Как осуществляется проведение биологической пробы на совместимость?

Перечислите порядок оформления медицинской документами при проведении переливания крови.

Назовите способы переливания крови.

Каковы показания и противопоказания к переливанию крови?

Каков механизм действия перелитой крови?

Гемотрансфузионный шок, причины, профилактика.

В чем заключается профилактика цитратного шока?

В чем заключается профилактика калиевой интоксикации?

В чем суть синдрома массивной гемотрансфузии?

Алгоритм мониторинга за больным после переливания крови.

Показания и противопоказания к донорству.

Что такое аутогемотрансфузия и реинфузия?

Какие знаете способы консервации крови?

Назовите сроки хранения крови, препаратов крови.

Что такое «голубая» кровь?


Ситуационные задачи:
В хирургическое отделение поступил больной с яз­венной болезнью двенадцатиперстной кишки, ослож­ненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови.

Какой необходимый минимум лабораторных иссле­дований (проб) следует произвести, без которых гемо-трансфузия недопустима?

Под наблюдением врача в процедурном кабинете две медсестры определяют групповую принадлежность кро­ви четырех больных. Для этого они под соответствую­щими обозначениями на лакированные белые фаянсовые пластины нанесли стандартные сыворотки двух се­рий. Исследуемую кровь тщательно перемешали с кап­лями стандартных сывороток. Пластины покачали, ос­тавили в покое на 1—2 мин и потом снова покачали. Не ранее чем через 3 мин после смешивания капель крови и сыворотки в капли, где наступила агглютинация эрит­роцитов, внесли по капле изотонического раствора на­трия хлорида. Спустя 5 мин от начала исследования врач оценил полученные результаты и зафиксировал их в историях болезней.

На что не обратил внимания врач, нарушив тем са­мым требования "Инструкции по определению групп крови АВО"?
В целях быстрого восполнения кровопотери больно­му перелито 1000 мл одногруппной резус-совместимой донорской крови, консервированной натрия цитратом. К концу гемотрансфузии у больного появились беспокойство, бледность кожных покровов, тахикардия, судо­роги мышц.

Какое осложнение возникло у больного? В чем за­ключается его профилактика? Какие необходимы ле­чебные мероприятия?
Больному перед гемотрансфузией лечащий врач начал проводить биологическую пробу на совместимость.

Кровь, взятая из холодильника, в течение 30—40 мин была выдержана при комнатной температуре. По пред­варительным исследованиям она совместима по АВ0-системе и резус-фактору.

Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 мин введено 45 мл донорской крови. При введении послед­ней порции у больного появились тошнота, озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и дыхание участились, снизилось артериальное давление.

Что случилось? Соблюдена ли техника постановки биологической пробы? Ваши действия?


Больной с массивным скрытым внутренним кровоте­чением по экстренным показаниям взят в операцион­ную. Под интубационным наркозом начато оперативное вмешательство, направленное на окончательную остановку кровотечения. В целях восполнения кровопотери во время операции возникла необходимость в переливании крови.

Как провести биологическую пробу на совместимость больному, находящемуся под наркозом?

Больной К., 27 лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4 ч с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Арте­риальное давление — 70/40 мм рт. ст. Произведена экс­тренная лапаротомия. В брюшной полости много жид­кой крови и сгустков. По мере аспирации крови уста­новлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено.

Как поступить с собранной кровью?

В отделение поступил больной с хроническим крово­точащим геморроем, выраженной анемией. Пульс — 80 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Гемоглобин — 60 г/л. В целях восполнения дефицита красных клеток в предоперационном периоде больному перелито 360 мл одногруппной резус-совмес­тимой эритроцитарной массы.

Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию?

Больная И., 31 год, группа крови 0(1), находилась в районной больнице по поводу неполного позднего вы­кидыша (беременность 26—27 недель), постгеморраги­ческой анемии и септицемии. Произведено выскабли­вание полости матки. Ошибочно начато переливание крови группы В(Ш). После введения 100 мл крови поя­вились боль в пояснице и озноб. Трансфузия прекраще­на. Через 15 мин состояние больной резко ухудшилось: появились адинамия, резкая бледность кожных покро­вов, акроцианоз, обильный пот, потрясающий озноб. Пульс — 96 ударов в минуту, слабого наполнения. Арте­риальное давление — 75/40 мм рт. ст.

Какое осложнение возникло у больной? Какие ле­чебные мероприятия следует проводить?

Больной С, 43 лет, по поводу неполного выкидыша произведено выскабливание полости матки. Одновре­менно в целях купирования анемии внутривенно пере­лито 300 мл крови группы В (III), тогда как у нее была определена кровь группы AB(IV). Через сутки обнару­жена олигурия; выделенная моча имела бурую окраску, содержала 1,5% белка и единичные форменные элемен­ты. Мочевина крови — 27 ммоль/л. Гемоглобин — 56 г/л. Состояние больной тяжелое, она сонлива, адинамична, кожные покровы бледные. Жалуется на тош­ноту, рвоту. От больной исходит уринозный запах. Пульс — 84 удара в минуту. Артериальное давление — 140/85 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого слабоположи­тельный с обеих сторон. При контрольной перепровер­ке у больной оказалась группа крови 0(1).

Какое осложнение развилось у больной? Ваши дей­ствия?
Тестовые вопросы

1. При определении группы крови с помощью цоликлонов агглютинация отсутствует с обоими реагентами (анти-А и анти-В). Какой группы исследуемая кровь?

0(I); 2) А (II); 3) В (III); 4) АВ (IV); 5) заключение сделать нельзя.
2. Для определения группы крови с помощью цоликлонов агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-В. Какой группы исследуемая кровь?

0(I); 2) А (II); 3) В (III); 4) АВ (IV), 5) заключение сделать нельзя.
3. При определении группы крови в системе АВ0 стандартными изогемагглютинирующими сыворотками выявлена положительная реакция агглютинации со стандартными сыворотками 0(I) и А(II) групп и отрицательная с В(III). Какой группе принадлежит исследуемая кровь?

0(I); 2) А (II); 3) В (III); 4) АВ (IV); 5) заключение сделать нельзя.
4. Проба на индивидуальную совместимость крови проводится между:

плазмой или сывороткой крови больного и кровью донора;

плазмой донора и кровью больного;

форменными элементами крови больного и кровью донора;

форменными элементами крови донора и кровью больного;

цельной кровью донора и цельной кровью больного.
5. Клинические проявления гемотранфузионного шока: а) боли в животе; б) тахикардия; в) брадикардия; г) падение артериального давления; д) боли в пояснице. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в; 2) б, г; 3) в, г, д; 4) б, г, д; 5) а, в, г, д.
6. Что следует выполнить в первые сутки после переливания больному крови? а) наблюдение дежурного врача; б) трехкратное измерение температуры тела через 1 час; в) общий анализ мочи; г) клинический анализ крови; д) сохранить часть перелитой крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

в, г, д; 2) а, б, в, г; 3) а, в, г, д; 4) а, в, г; 5) верно все.
7. Биологическая проба при переливании крови предусматривает кратность и способ введения 10, 15 мл крови с последующим пережатием системы: а) однократно; б) двукратно; в) трехкратно; г) четырехкратно; д) струйно. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б; 2) в, д; 3) г, д; 4) д; 5) а, в.
8. Реинфузиюкрови можно производить: а) при разрыве селезенки; б) при разрыве селезенки и тонкой кишки; в) при разрыве толстой кишки г) при разрыве сосудов брыжейки кишки; д) при разрыве тонкой кишки. Выберите правильную комбинацию ответов:

в; 2) г, д; 3) а, г; 4) б, д; 5) верно все.
9. Источниками крови и ее компонентов для переливания могут быть: а) донорская кровь; резервированная аутокровь; в) плазма крови животных; г) аутокровь, излившаяся в плевральную полость; д) аутокровь, излившаяся в брюшную полость при повреждении селезенки. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в; 2) б, г, д; 3) а, б, в, д; 4) а, б, г, д; 5) верно все.
10. Перед переливанием крови необходимо: а) провести пробу на совместимость сыворотки донора и крови реципиента; провести пробы на совместимость сыворотки реципиента и крови донора; в) провести трехкратную биологическую пробу; г) определить группу крови реципиента; определить группу крови донора. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, в, г, д; 2) а, в; 3) а, г, д; 4) б, в, г, д; 5) б, г, д.

11. К показателям первичного гемостаза относятся: а) протромбиновый индекс; б) продолжительность жизни тромбоцитов; в) количество тромбоцитов; г) время кровотечения по Дьюке; д) ретракция кровяного сгустка. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б; 2) б, в, г, д; 3) а, в, г; 4) б, г; 5) верно все.
12. К показателям вторичного гемостаза относятся: а) протромбиновый индекс; б) время свертывания крови; в) ретракция кровяного сгустка; г) время свертывания крови по Дьюке; д) содержание фибриногена. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, в, г; 2) а, в, г, д; 3) а, б, в, д; 4) а, в; 5) верно все.


13. К причинам тромбообразования в венах относятся: а) повышение вязкости крови; б) замедление скорости кровотока; в) повышение уровня тромбина; г) снижение активности фибринолитической системы; д) снижение вязкости крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. в, д; 2) г, д; 3) а, б; 4) в, г, д; 5) а, б, в, г.


Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,14 (см. список, с. - 43).
ЗАНЯТИЕ 8: «Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Шок. Сердечно-легочная реанимация. Терапия неотложных состояний. Кровезаменители. Поиск «истинных» кровезаменителей».
Цель занятия - ознакомиться с причинами возникновения, диагностикой, клиникой и основными принципами лечения критических состояний организма. Научиться применять на практике основные реанимационные приемы. Усвоить механизм действия, показания и противопоказания к применению кровезаменителей.
План занятия
Вводное слово преподавателя – 10 минут.

Предварительный контроль знаний – 40 минут.

Практический раздел (студенты учатся проведению комплекса сердечно-легочной реанимации) – 60 минут.

Работа в отделении анестезиологии и реанимации (устройство отделения, мониторинг за состоянием пациентов, осмотр пациентов) – 90 минут.

Закрепление знаний в заключительной фазе занятия, тестовый контроль – 25 минут.
Методика подготовки и содержание занятия
При подготовке к занятию студент должен усвоить важность знаний основ реаниматологии для врачей любой специальности. Следует обратить внимание на причины возникновения критических состояний организма (причины первичной и вторичной остановки сердца). Изучить патофизиологические изменения, происходящие в организме при критических состояниях. Особенное внимание уделяется диагностике (абсолютные и относительные признаки) клинической смерти технике сердечно-легочной реанимации (4 этапа) и оценке ее эффективности.

Особенно важно усвоить классификацию и патогенетические особенности различных видов шока. Необходимо знать патофизиологические цепочки (пусковое звено ? снижение ОЦК ? нарушение тканевой перфузии ? полиорганная недостаточность травматического, геморрагического, септического, кардиогенного и анафилактического шоков. При изучении диагностики шокового состояния следует знать о факторах, предрасполагающих развитию шока, индекс шока, а так же классификацию шока по фазам развития (эректильная и торпидная) и степень торпидной фазы шока. Изучая основные принципы лечения шока необходимо усвоить особенности, а так же универсальные принципы терапии различных видов шока.

Студенты должны понять важность знаний основ инфузионной терапии и использования гематопротекторов для врачей любой специальности. Необходимо усвоить классификацию кровезаменителей (в зависимости от направленности действия) знать их названия, а так же механизм их действия, показания к применению, противопоказания, осложнения.

При изучении «Кровезамещающие растворы» студент должен знать о требованиях, предъявляемых к данным препаратам и что они подразделяются на кровозаменители гемодинамического действия (производные декстрана, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала); дезинтоксикационные растворы; кровозаменители для парентерального питания (аминокислоты, жировые эмульсии, углеводы) и регуляторы вводно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния (кристаллоидные растворы, осмодиуретики); переносчики кислорода – «искусственная кровь» на основе перфторуглеродов (перфторан, перфукол флюсол-Да) и растворимого гемоглобина (эригем, коньюгированный гемоглобин).

Нужно ознакомиться с основными этапами и последовательностью действий врача при трансфузии кровезаменяющих жидкостей. Особенный интерес представляют перспективы поиска кровезаменителей обладающих комплексным действием (перфторуглеродистые соединения и др.).

В процессе практического занятия на муляже отрабатываются этапы сердечно-легочной реанимации. В отделении ОРИТ знакомятся с алгоритмом комплексного лечения больных, перенесшими критическое состояние и мониторинговым оборудованием.

На заключительном этапе занятия студент закрепляет полученные знания путём проведения тестового контроля, обсуждения вопросов, возникших на занятии.
Контрольные вопросы

  1. Классификация шока.

  2. Клиника шока по Н.И. Пирогову, практическая значимость.

  3. Клиника шока по степени его выраженности.

  4. В чем особенность шока III ст. тяжести?

  5. Перечислите клинические признаки клинической смерти.

  6. Этапы реанимационной помощи при клинической смерти.

  7. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.

  8. Показания и противопоказания к проведению прямого массажа сердца.

  9. Чем отличается социальная смерть от биологической.

  10. Перечислите противошоковые инфузионные среды.

  11. Назовите критерий, определяющий показания к проведению биологической пробы для противошоковых инфузионных средств.

  12. Перечислите требования предъявляемые для кровозаменителей.

  13. Назовите препараты для парентерального питания и их энергетическую ценность.


Тестовые вопросы

1. Основные признаки бактериально-токсического шока: а) высокая температура тела; б) брадикардия; в) ознобы; г) падение артериального давления; д) олигурия. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в, г, д; 2) а, б, в, д; 3) б, в, г, д; 4) а, в, г; 5) верно все.


2. Какие препараты целесообразно перелить больному с тяжелой формой эндогенной инфекции? а) полиглюкин; б) полидез; в) волекам; г) ацесоль; д) гемодез. Выберите правильную комбинацию ответов:

в, г; 2) а, б; 3) д; 4) а, д; 5) б, д.
3. Какие из перечисленных препаратов целесообразно перелить больному в состоянии травматического шока? а) желатиноль; б) реополиглюкин; в) полиглюкин; г) дисоль; д) волекам. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, г, д; 2) а, б, в, д; 3) в, г; 4) д; 5) а, б, д.


4. Выберите препараты для парентерального питания: а) полиамин; б) полидез; в) желатиноль; г) интралипид; д) 10% раствор глюкозы. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в; 2) а, г, д; 3) д; 4) а, в, д; 5) б, г.

5. Какие из перечисленных патологических состояний следует учитывать при инфузионной коррекции гиповолемии? а) полиурия; б) тахипноэ; в) гипертермия; г) рвота; д) диарея. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, в, д; 2) б, в, г, д; 3) а, б, в, г, д; 4) а, в; 5) а, б, в, г.


6. Выберите препараты для коррекции водно-солевого обмена и кослотно-основного состояния? а) р-р бикарбоната натрия; б) трисоль; в) трисамин; г) ацесоль; д) р-р Рингера-Локка. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, в, г, д; 2) а, б, в; 3) г, д; 4) а, б, д; 5) а, в, г.
7. При полном парентеральном питании общий объем инфузии составляет не менее: а) 500-1000 мл; б) 1500-2000 мл; в) 2500-3000 мл; г) 3500 мл; д) более 3500 мл.

а; 2) б; 3) в; 4) г; 5) д.
8. Основным требованием к противошоковым кровезаменителям является: а) быстрое выведение из кровеносного русла жидкости и токсинов; б) быстрое метаболизирование; в) длительное удержание в кровеносной системе жидкости; г) быстрое повышение ОЦК; д) привлечение в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, г; 2) в, г, д; 3) в, г; 4) а, в, д; 5) б, г.
9. Признаками избыточной инфузии являются: а) тахипноэ; б) тахикардия; в) набухание шейных вен; г) влажные хрипы в легких; д) увеличение ЦВД. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, в; 2) в, г, д; 3) а, б, в; 4) б, г, д; 5) г, д.


10. К снижению свертываемости крови приводят: а) механическая желтуха; б) онкологические заболевания; в) синдром нарушенного всасывания; г) атеросклероз; д) лечение антибиотиками. Выберите правильную комбинацию ответов:

а, в, д; 2) б, г, е; 3) а, б, в; 4) г, д, е; 5) верно все.
11. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови развивается при: а) обширных ожогах; б) сепсисе; в) массивной кровопотере; г) обширных травматических повреждениях; д) злокачественных новообразованиях. Выберите правильную комбинацию ответов:1) а, в, д; 2) б, г; 3) а, б, в; 4) г, д.
Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,14 (см. список, с. - 43).

ТЕМА ЗАНЯТИЯ 9.: «Предоперационный период. Подготовка больного к операции. Выбор анестезиологического пособия. Виды хирургических операций. Период операции».
Цель занятия - изучить алгоритм ведения больных в предоперационном периоде в зависимости от срочности выполнения хирургического лечения.
План занятия
1. Вводное слово преподавателя – 10 минут

2. Предварительный контроль знаний по теме занятия – 30 минут.

3. Практическая работа по тематике занятия в хирургическом отделении (участие в осмотрах больных, участие в применении дополнительных методов исследования, участие в подготовке к операции, определение операционно – анестезиологического риска) – 160 минут.

4. Закрепление пройденного материала путем решения ситуационных задач и тестового контроля– 25 минут.


Методика подготовки и содержание занятия
В процессе подготовки к практическому занятию, на основании изучения литературы, студент должен понять, что продолжительность и объем предоперационной подготовки больного к оперативному лечению зависит от установленного диагноза и соответственно связанного с ним выполнения того или иного хирургического пособия. При этом он должен знать, что весь предоперационный период делится на два этапа: диагностический и подготовительный, при которых врач-хирург должен поэтапно выполнять в определенной последовательности подготовку больного к операции и решить следующие задачи:



При определении показаний к операции студент должен усвоить, что по жизненным показаниям они производятся при заболеваниях, когда отсрочка операции угрожает жизни больного; при абсолютных – невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного; при относительных – при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного. Противопоказаниями к операции являются сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, кома, анемия и другие. По срочности: экстренные – выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение, срочные – выполняемые в ближайшие дни после поступления, плановые – в плановом порядке, сроки их выполнения не ограничены.

Для определения степени операционно – анестезиологического риска студент должен изучить ее З-х бальную оценку с учетом трех факторов: общего состояния больного, объема и характера операции, вида анестезии.

Студент должен усвоить, что предоперационная подготовка – очень важный этап в хирургическом лечении больного. В экстренной ситуации она должна быть краткосрочной, быстро эффективной, направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать:

улучшение функции сердечно – сосудистой системы,

улучшение микроциркуляции,

улучшение функции дыхания,

детоксикационную терапию,

коррекция нарушений в системе гомеостаза.

Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с заболеванием и определятся локализацией процесса и состоянием больного (подготовка толстого кишечника, желудка – при стенозе, опухоли, санацию бронхиального дерева, ингаляция антибиотиков, санация ротовой полости, катетеризация мочевого пузыря, сифонная клизма и. д.), санации очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит и другие).
  1   2   3   4   5   6   7   8


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации