Власенкова В.В.Правовое регулирование качества медицинской помощи в Российской Федерации - файл n1.rtf

Власенкова В.В.Правовое регулирование качества медицинской помощи в Российской Федерации
скачать (52.7 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.rtf53kb.20.11.2012 14:14скачать

n1.rtf

Правовое регулирование качества медицинской помощи
в Российской Федерации

Конституция гарантирует каждому члену общества право на охрану здоровья и медицинскую помощь, однако при этом не содержит требования о предоставлении качественной, квалифицированной медицинской помощи. Каковы критерии качества медицинской помощи? Надежны ли стандарты качества медицинской помощи? Как осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль в данной сфере?

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь является одним из основополагающих прав человека. Оно закреплено во многих международных актах, в частности, в ст. 25 Всеобщей декларации прав человека 1948 г.*(1), ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г.*(2) и др.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ право на охрану здоровья и медицинскую помощь предоставляется каждому члену общества. Это право является естественным и неотъемлемым и не зависит от каких-либо личных качеств человека (пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и т.д.), в том числе и наличия российского гражданства. Вместе с тем, Конституция РФ гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения только гражданам Российской Федерации.

Конституция РФ не содержит требования об оказании качественной, квалифицированной медицинской помощи каждому человеку, обратившемуся за ней. Для сравнения можно привести ст. 42 Конституции СССР 1977 г., которая признавала право граждан СССР на охрану здоровья. Это право обеспечивалось бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан. Таким образом, в Конституции СССР 1977 г. особо подчеркивалось качество медицинской помощи.

Право каждого человека на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения закреплено в ст. 25 Декларации прав и свобод человека и гражданина*(3). Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование; поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.

Прямого указания на качество медицинской помощи нет ни в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.*(4), ни в Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(5) (далее - Закон о медицинском страховании). Но к полномочиям федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и компетенции органов МСУ относится установление федеральных и региональных стандартов медицинской помощи и осуществление контроля их качества (ст. 5, 6, 8 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Следовательно, существуют стандарты медицинской помощи, которыми должны руководствоваться врачи и иные медицинские работники при оказании медицинской помощи при обращении за ней пациента. Среди прав граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования выделяется право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса (ст. 6 Закона о медицинском страховании).

Сложность определения качества медицинской помощи заключается в особенностях самого понятия медицинской услуги. Во-первых, среди всего комплекса государственных услуг она является одной из самых необходимых, так как направлена на сохранение и (или) восстановление здоровья, которое представляет собой естественную, абсолютную, непреходящую жизненную ценность. Каков бы ни был уровень развития медицинской науки и технологий, человек и его здоровье никогда не будут исследованы полностью.

Во-вторых, медицинская услуга обладает свойством непредсказуемости, так как заранее нельзя предвидеть результат посещения пациентом врача, определить весь процесс лечения и его исход. Все люди разные, у каждого свои особенности, лишь ему присущие уровень здоровья и комплекс заболеваний. Поэтому исключительно важен индивидуальный подход к каждому обратившемуся за медицинской помощью, ибо нужно лечить не болезнь, а больного. Как правило, по конечному результату лечения оцениваются действия врача и определяется качество оказанной помощь.

В-третьих, медицинская услуга обладает большой степенью непостоянства, велика роль субъективного фактора, так как ее качество зависит от квалификации, знаний, опыта медицинского работника. В самих отношениях между врачом и пациентом изначально заложено "неравенство". Врач обладает специальными знаниями в области медицины, что дает ему "власть" над пациентом. Медицинская помощь не свободна от риска и неопределенности, поэтому пациент находится в полной зависимости от врача.

Все понимают качество медицинской помощи на интуитивном уровне. Но если нужна система, обеспечивающая качественную медицинскую помощь, то возникает необходимость выработать четкие понятия, критерии и навыки оценки ее качества.

Понятие "качество" пришло из промышленности (в 30-е годы XX в. в США, Японии огромное значение стало уделяться контролю качества в промышленном производстве). В здравоохранении понятие "качество" и вопросы, связанные с его контролем, возникли лишь в 50-е годы XX в., когда стали появляться современные технологии диагностики, профилактики, лечения заболеваний. Медицинское обслуживание постепенно приобрело черты производства медицинских услуг. В 1951 г. была создана объединенная комиссия по контролю качества в здравоохранении США. В 60-х годах XX в. возникла классификация подходов к контролю качества в здравоохранении. В 70-х годах XX в. появился технологический подход к контролю качества на основании диагностики. В 1985 г. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения в серии "Общественное здравоохранение в Европе" опубликовало книгу X.В. Вуори "Обеспечение качества медицинского обслуживания: концепция и методология"*(6).

В России проблемы качества медицинской помощи стали обсуждаться с 60-х годов XX в. Постепенно медицинские услуги становились все более ценным "товаром". Само понятие "услуга" связано с потребительскими свойствами и означает, что она должна быть нужной и полезной потребителю. Международная организация по стандартизации, а затем и Госстандарт бывшего СССР определяют качество как "совокупность свойств продукции, которые придают ей способность удовлетворять конкретные потребности людей"*(7).

Какие свойства услуги позволяют удовлетворить потребителя и можно ли их измерить, проанализировать, обобщить и на основе этого сделать вывод о ее качестве? Главная характеристика любого товара (или услуги) - полезность. Но потребителя волнуют также доступность, экономичность, надежность, эстетичность товара (услуги). Относится данное утверждение и к медицинским услугам. Оценка их качества меняется по мере развития науки и технологий.

В прошлом оценивать конечный результат медицинской помощи было проще, поскольку основным критерием служили выздоровление либо смерть пациента. В современном мире преобладают хронические заболевания, определять эффективность лечения которых намного сложнее.

Кроме того, невозможно дать точный ответ на вопрос: что желательнее - смерть или бесполезное существование, например, при параличе? Поэтому необходим особый подход к определению критериев качества медицинской услуги.

Ученые не выработали единого понимания признаков качества медицинской помощи. Так, Ф. Котляр выделяет 10 составляющих качества медицинской услуги:

1) степень доступности;

2) репутация (общественное мнение);

3) способность понять, что нужно потребителю-пациенту;

4) надежность;

5) безопасность (степень риска);

6) компетенция медицинского персонала;

7) уровень коммуникации (степень доведения сущности услуг до потребителя-пациента);

8) обходительность, тактичность, вежливость медицинского персонала;

9) способность быстро и качественно предоставить медицинскую услугу;

10) внешнее оформление, интерьер помещения, санитарная обстановка, вид персонала*(8).

Первые пять характеристик определяют качество конечной (оказанной) медицинской услуги, остальные - качество процесса ее предоставления.

Однако большинство ученых придерживаются критериев качества медицинского обслуживания, которые впервые сформулировал Х.В. Вуори: эффективность; экономичность; адекватность; научно-технический уровень*(9). Остановимся на каждом из указанных критериев подробнее.

Эффективность - это показатель соответствия между фактическими действиями служб, учреждений, программ в рамках действующей системы и максимальным воздействием, которое служба, учреждение, программа могут оказать в идеальных условиях (ход болезни, ход болезни с лечением, ход болезни при идеальном лечении).

Экономичность - показатель соответствия фактического воздействия службы, учреждения и программы и его стоимости. Экономическая эффективность определяется как соотношение затрат к достигнутому результату. Сложность заключается в том, что не всегда можно считать оказанную услугу качественной, если на нее затрачено много ресурсов. Напротив, практика последних лет показывает, что расточительность - одна из характерных черт системы "производства-продажи" медицинских услуг. Это объясняется тем, что конкретных "единиц выхода", поддающихся учету и анализу, в медицинских технологиях не так уж много.

Адекватность - показатель соответствия фактического медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения. Главная потребность заболевшего - получить помощь, приводящую к излечению, а если оно невозможно, то облегчить страдания и обрести приемлемое в данной ситуации "качество жизни". Таким образом, адекватность может быть оценена конечной пользой от применения конкретной процедуры.

Научно-технический уровень отражает степень применения имеющихся медицинских знаний и технологий при лечении больного. Применяются специальные медицинские разработки, стандарты, инструкции. Однако не всегда следование им приводит к наилучшему результату лечения с точки зрения воздействия на здоровье. Использование технологий очень низкого уровня не принесет ощутимой пользы, она даже может навредить. Более современные средства медицинской техники облегчают положение пациента, но при возрастании объема привлекаемых сложных технологии постепенно начинает действовать закон уменьшающейся отдачи. С определенного момента избыточность применения медицинского оборудования перестает положительно влиять на результат лечения, а иногда может приносить вред (например, новые технологии повышают точность диагностики до такой степени, которая бывает не нужна с точки зрения ее влияния на метод лечения, когда дополнительная информация ничего не дает, но может разорить пациента, к тому же будет потеряно драгоценное время).

По мнению А. Донабедиана, в качество медицинской помощи следует включать и межличностные отношения врача с пациентом (вера в себя, вселяемая врачом пациенту, поддержка, теплое обращение с пациентом т.д.). Он предложил выделить понятие "техническое качество" (эффективность, экономичность, адекватность, научно-технический уровень), которое поддается оценке и анализу, и иррациональную составляющую (межличностные отношения), на оценку которой никто не претендует*(10).

Таким образом, качество медицинской помощи - это процесс взаимодействия врача и пациента, основанный на квалификации врача, т.е. его способности снижать риск прогрессивного заболевания у пациента и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечить удовлетворенность пациента оказанной ему медицинской помощью*(11).

Обеспечение качества заключается в определении фактического уровня качества обслуживания и принятии мер по приведению его в соответствие с рассмотренными требованиями. Под условиями (средой) проведения работы по обеспечению качества понимают:

1) среду существования системы медицинского обслуживания в широком смысле, т.е. все факторы, которые влияют на качество оказания медицинских услуг и на их конечный результат;

2) среду осуществления самого процесса обеспечения качества, т.е. правовые, политические, профессиональные и социальные факторы, а также нормы, определяющие этот процесс.

Для достижения максимального эффекта медицинского обслуживания необходимы:

1) надлежащие гигиенические условия;

2) должный образовательный уровень персонала;

3) достаточный объем материальных и людских ресурсов;

4) финансовая доступность медицинской помощи;

5) географическая доступность медицинских служб;

6) постоянный приток новых знаний.

Конечным критерием эффективности и качества медицинского обслуживания является уровень здоровья населения. Но так как он определяется разными факторами, большинство из которых находится вне сферы действия системы здравоохранения, данная система несет ответственность только за те изменения уровня здоровья, которые она способна контролировать.

При рассмотрении таких условий обеспечения качества, как соблюдение нормативов и отношение к работе, самым важным является отнесение их к обязательным или факультативным. В большинстве промышленно развитых стран существует тарифная форма обязательного контроля за общим характером медицинского обслуживания.

Основной метод оценки качества - экспертный (при помощи группы экспертов). По существу, этот метод применяется при лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений. Комплексного, полного анализа качества эффективности пока нет.

Надлежащее качество медицинской помощи - это ее соответствие современным "представлениям о необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения"*(12).

Оценка качества медицинской помощи выполняется в три этапа:

1) выявление врачебных ошибок;

2) обоснование врачебных ошибок;

3) разработка рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

Условием проведения оценки качества медицинской помощи является наличие стандартов качества медицинской помощи. Стандарт качества медицинской помощи является нормативным документом, устанавливающим "требования к качеству медицинской помощи приданном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения"*(13).

Каждый случай оказания медицинской помощи должен оцениваться путем его сопоставления со стандартами качества. Однако при анализе лечения конкретного пациента, исходя из принципа лечения не болезни, а больного, необходимо учитывать и индивидуальные особенности человека, которые иногда могут служить основанием для отступления врача от стандарта качества медицинской помощи. К сожалению, стандарты не являются универсальным и сверхнадежным способом обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Сколько бы норм и требований ни было в стандарте, невозможно учесть все факторы, влияющие на функционирование определенного объекта стандартизации (пациента) в разнообразных условиях в соответствии с требованиями потребителя (пациента). В настоящее время наблюдается тенденция к отказу от детальной регламентации, которая все равно не может учесть все аспекты оказания медицинской услуги в каждом конкретном случае в соответствии с потребностями больного.

К разработке и внедрению стандартов не может быть однозначного отношения. Безусловно, они позволяют достичь единообразия в подходах к лечению, способствуют эффективному управлению лечебно-профилактическим учреждением. Но стандартизация может привести к дефектам диагностики и лечения, профилактики и реабилитации, поскольку обязывает врачей принимать шаблонные, определенные стандартами решения.

Все стандарты являются временными и нуждаются в периодическом пересмотре.

При этом надо решить, на каких критериях они должны быть основаны: на идеальных или получаемых в результате использования различных медицинских технологий? Если стандарт - это идеал, к которому нужно стремиться, то он невыполним, если же стандарт служит закреплению существующего уровня достижений, то в определенной степени он может тормозить развитие медицины. Зачем менять стандарт, если есть все условия для его выполнения?

Но медицина должна идти вперед. Поэтому найти верный подход к установлению нормативов - одна из сложных задач здравоохранения. Важно, чтобы стандарты не превратились в застывшие показатели, и в то же время не содержали завышенных, невыполнимых требований. Выходом из создавшейся ситуации является периодический пересмотр стандартов качества медицинской помощи, приведение их к современным реалиям с учетом развития медицинской науки и технологий.

Существуют несколько видов стандартов - ресурсов здравоохранения, организации медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медико-экономические стандарты.

Стандарты ресурсов здравоохранения включают в себя требования к квалификации медицинского персонала, недвижимости, оборудованию медицинских учреждений, медикаментам, материалам, а также к их изготовлению, хранению, подготовке.

Стандарты организации медицинских служб и учреждений состоят из требований к системам организации эффективного и безопасного использования ресурсов здравоохранения (системам управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, программ контроля качества и обеспечения безопасности медицинских учреждений).

Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помощи. Главное требование, предъявляемое ими к медицинской услуге, - это безопасность для больных и для медицинских работников, посетителей больных. Например, стандарты хирургических методов обследования и лечения включают показания к операции, описания техники операции, внутриоперационных исследований и т.д. Проводя стандартизацию результатов оказания медицинской помощи, нужно убедиться в том, что полученные показатели являются статистически достоверными, а не отражают случайные единичные наблюдения.

Стандарты программ медицинской помощи определяют проведение комплекса медицинских мер, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу и т.д. Данный вид стандартов хорошо разработан в военной медицине (в этих стандартах конкретизируется, как следует вести диагностику, профилактику, лечение, реабилитацию у больных с определенными заболеваниями).

Медико-социальные стандарты представляют собой набор технологий, конкретных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской службы или специальности. Они используются в "узких" специальностях (например, в России С. Федоров ввел стандарты формы лечения ряда заболеваний глаза).

Стандарты в области здравоохранения по сфере действия в пространстве делятся на международные, национальные и отраслевые. Внутригосударственные стандарты (национальные и отраслевые) принимаются на основе и в соответствии с международными стандартами. Национальные стандарты разрабатываются федеральным органом исполнительной власти по здравоохранению, а утверждаются федеральным органом исполнительной власти по стандартизации. Отраслевые стандарты могут разрабатываться и приниматься уполномоченными органами исполнительной власти по здравоохранению на уровне Российской Федерации и ее субъектов. При этом региональные стандарты не "ниже" федеральных по значимости.

Большинство стандартов имеет обязательный характер, но существуют и рекомендательные стандарты. Если стандарты качества медицинской помощи общеобязательны, то они должны выполняться всеми медицинскими работниками.

Вопросы соблюдения стандартов и качества медицинского обслуживания населения в целом контролируют и само лечебно-профилактическое учреждение, и органы управления здравоохранением. Целью осуществления ведомственного контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи соответствующего качества и в необходимом объеме на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии в целях достижения конкретных результатов.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В некоторых ситуациях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации. Обязательному экспертному контролю подлежат факты летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнений; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения; расхождения диагнозов; жалоб пациентов или их родственников. Остальные примеры оказания медицинской помощи подвергаются экспертной оценке путем статистического метода "случайной" выборки.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных формах болезней. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют: лицензионно-аккредитационные комиссии; страховые медицинские организации (СМО); территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика); страхователи; исполнительные органы Фонда социального страхования РФ; профессиональные медицинские ассоциации; общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности. Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия) формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ и органом управления здравоохранением. Соответствующие действия проводят штатные и внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке. Данный вид контроля может осуществляться в качестве предупредительного, целевого и планового, а также контроля результата.

Предупредительный контроль возложен на лицензионно-аккредитационную комиссию, он предусмотрен перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица (врача, занимающегося частной практикой). Его целью является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. Оцениваются качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения разрешения на оказание медицинских услуг населению.

Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны СМО осуществляется в соответствии с договором о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по программе медицинского страхования.

По результатам проверок обобщается практика оказания медицинской помощи населению, выявляются врачебные ошибки, проблемы, имеющиеся в сфере здравоохранения, привлекаются к ответственности лица, виновные в некачественном оказании медицинской помощи и злоупотреблении своими должностными полномочиями, принимаются меры к ликвидации негативных моментов в отношениях врач - пациент.

Какими способами можно достичь повышения качества медицинской помощи?

Во-первых, надо увеличивать количество научных исследований, технических разработок, поднять уровень подготовки и квалификации всех категорий медицинского персонала, заниматься переподготовкой и переобучением кадров, в том числе путем сдачи повторных экзаменов и переаттестации медицинских работников. Во-вторых, должен быть усилен контроль за соблюдением требований, предъявляемых к работе медперсонала, и ужесточены меры ответственности за невыполнение и нарушение установленных стандартов.
В.В. Власенкова
"Законодательство", N 2, февраль 2007 г.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*(1) Российская газета. 1998. 10 декабря.

*(2) Ведомости Верховного Совета СССР. 1976. N 17(1831).

*(3) Постановление Верховного Совета РФ от 22 ноября 1991 г. N 1920-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1991. N 52. Ст. 1865.

*(4) Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

*(5) Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.

*(6) Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания: концепция и методология. Копенгаген, 1985.

*(7) Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин С.Н. Стандарты медицинской помощи. М., 1993. С. 6-7.

*(8) Апарин И.С. Тенденции развития платной медицинской помощи // Экономика здравоохранения. 2005. N 7. С. 15.

*(9) Вуори Х.В. Указ. соч.

*(10) Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин СМ. Указ. соч. С. 13.

*(11) Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. М., 1997. С. 279.

*(12) Медицинское страхование. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (проблемы, задачи и подходы к их решению): Методическое пособие / Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, B.Д. Семенова и др. М., 1995. С. 25.

*(13) Там же. С. 26.

Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации