История болезни по педиатрии - Бронхиальная астма - файл n1.doc

История болезни по педиатрии - Бронхиальная астма
скачать (168 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc168kb.22.10.2012 05:51скачать

n1.doc

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра педиатрии №2

Зав. Каф., проф., д.м.н.

Савватеева В. Г.
История болезни

Больной Задворовой К. М.
Куратор:

студентка 403 группы

пед. фак-та

Лопсан Р. Р.

Сокуратор:

студентка 403 группы

пед. Фак-та

Савельева О. О.


Иркутск - 2011 г.
Паспортная часть

Ф.И.О. Задворова Ксения Максимовна

Возраст 9 лет

Дата рождения 30.01.2002 г.

Сведения о родителях Мать – Кяритс Эрика Рауловна, домохозяйка

Отец – Зодворов Максим Александрович, строитель.

Адрес места жительства г. Иркутск ул. Павла- Крассильникова д.8

Национальность русская

Дата и время поступления 26.04.2011 г.

Направлена учреждением поликлиника №8

Диагноз направившего врача Бронхиальная астма, обострение

Диагноз клинический Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, обострение. ДН 0. Аллергический ринит.


Status praesens subjectivus
Жалобы

Жалобы при поступлении: приступообразное удушье при умеренной физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной, головокружение, заложенность носа по утрам.

Жалобы на момент курации: легкое головокружение, слабость.
Anamnesis morbi

Со слов матери больная Задворова Ксения Максимовна больна данным заболеванием с весны 2004 года. Появился сухой эпизодический кашель в утренние часы и после умеренной физической нагрузки, приступообразное чихание и заложенность носа со слизистым выделяемым в утренние часы. Мать больной обратилась к аллергологу. Была проведена риноцитограмма, иммунограмма. В результате этого было выявлено незначительное увеличение количества эозинофилов, снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, отмечалось отсутствие иммуноглобулина А в иммунограмме. Аллергологом был поставлен диагноз аллергический ринит легкой степени. Не исключалось формирование бронхиальной астмы. Врач назначил лечение гипоаллергенные окружение и диета, обогащенная белком, кефиры с биодобавками, бронхомунал П. Осенью 2004 года у больной появился сухой приступообразный кашель и чихание в утренние часы, заложенность носа со слизистым выделяемым. Мать больной снова обратилась к аллергологу. После проведения аллергообследования был поставлен диагноз бронхиальная астма легкой степени тяжести. Проведено соответствующее лечение беродуалом, пульмикортом и серетидом. Периодически возникали обострения 1-2 раза в год.

С 11 апреля 2011 года у больной Задворовой появились головная боль и головокружение, заложенность носа, приступообразное чихание и малопродуктивный кашель по утрам. 17-18 апреля во время катания на велосипеде у больной появилось чувство нехватки воздуха, одышка, удушье. Больная, прибежав домой, сделала ингаляцию с беродуалом, после чего приступ купировался. Так, при каждой умеренной физической нагрузке возникали приступы удушья и боли в области груди. Мать больной обратилась в поликлинику к аллергологу, та направила больную в ИМ ДКБ.

Anamnesis vitae

Антенатальный период. Ребенок родился от 1 беременности. Кроме больной Задворовой в семье есть еще трое детей: 7 лет, 3 года, 4 мес.

Во время 1 беременности наблюдался токсикоз до 12 недель беременности. Во время беременности мать ничем не болела, никаких лекарственных препаратов не принимала. Питалась хорошо, следила за своим рационом питания, получала витамины. До беременности мать больной курила в течение около 5 лет, но потом, узнав о своей беременности, сразу бросила курить. В настоящее время мать курит. За 3 года до беременности мать больной принимала наркотики (героин) в течение 2-х лет. Отец больной не имеет вредных привычек.

Заключение: Имеются факторы риска развитию плода.
Интранатальный период. У беременной было маловодие. Роды были срочные, но самостоятельные.

Заключение: Имеются факторы риска поражения центральной нервной системы.
Период новорожденности. Ребенок родился доношенным, на 39 неделе беременности. Масса тела при рождении 3070 г, длина тела 50 см. После рождения малышка закричала сразу. Степень асфиксии по шкале Апгар 8-9 баллов. Приложена к груди сразу. В конце 1-х суток состояние новорожденной ухудшилось. Появилось гнойное отделяемое из глаз, затрудненное носовое дыхание, повышение температуры тела, сухость кожных покровов, определялось при аускультации жесткое дыхание, нарушение дыхания, снижение рефлексов. Новорожденного ребенка перевели в отделение патологии новорожденных ИМ ДКБ с диагнозом острая бактериальная пневмония, гипоксическое поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений, гнойный конъюнктивит. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка зажила сразу. Физиологическая убыль массы тела новорожденного ребенка составила 170 г (5,5 %).

Заключение: Развитие новорожденного ребенка в период новорожденности осложненное.
Вскармливание. Вскармливание у ребенка с рождения было искусственное. Мама давала своему ребенку смесь «Момэкс». Режим вскармливания до конца первых месяцев жизни по-требованию, после – каждые 3 часа с ночными перерывами до 5 часов. Прикорм давался с 3 месяцев, начиная с 5 грамм овощного пюре. В настоящее время режим питания ребенка регулярный. Имеются ограничения в еде, а именно на цитрусовые продукты и семечки.

Заключение: Вскармливание ребенка полноценное.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития ребенка.

Динамика нарастания веса




Динамика нарастания роста



Заключение: Вследствие отсутствия информации в амбулаторной карте больного ребенка нарастания массы тела и роста с 4 месяцев жизни невозможно проследить дальнейшее развитие ребенка до годовалого возраста.
Семейный анамнез.

Мать больной Задворовой – Кяритс Эрика Рауловна, 29 лет.

Отец больной Задворовой – Задворов Максим Александрович, 33 года.

Родители больной профессиональных вредностей не имеют. В настоящее время мать больной курит, отец – нет. Алкоголь не употребляют.

В семье кроме больной есть еще 2 брата (7 лет, 3 года) и 1 сестра(4 мес).

Генеалогический анамнез:


Заключение: Коэффициент генеалогической отягощенности равен 0,1. Отягощенность генеалогического анамнеза низкая.
Материально-бытовые условия. Жилищные условия в семье на данный момент плохие. Больная не имеет свою собственную комнату. По словам матери, в настоящее время строится двухэтажный дом для семьи.
Аллергологический анамнез. Мать отмечает у родной сестры бабушки больной наличие бронхиальной астмы. После прививки (какой именно и когда мать не помнит) ребенок проявил аллергическую реакцию в виде высыпаний в области щек, живота и на кистях рук. Ребенок имеет ограничения в еде, так как проявляет аллергические реакции при потреблении цитрусовых продуктов и семечек. Аллергические реакции проявляются в виде высыпаний на щеках, в области живота, на кистях рук и на передней поверхностях бедер. Высыпания зудящие.

Сведения о профилактических прививках.

Гепатит В 30.01.02 г. 0,5 с 03.04.01

16.04.02 г. 0,5 с 03.04.01

12.06.02 г. 0,5 с 03.04.01
Реакция Манту 11.04.03 г. результат отрицательный

31.07.04 г. результат отрицательный

16.08.05 г. результат отрицательный

13.02.07 г. результат отрицательный

2008 – отказ

АКДС 13.03.03 г. 0,5 с 280-5

02.09.03 г. 0,5 с 280-5

02.11.03 г. 0,5 с 293-11

R1 23.11.04 г. 0,5 с X.1060-1
Полиомиелит 13.04.03 г. 0,5 с V 1419-1

02.09.03 г. 0,5 с IX-04 V 1418-1

02.12.03 г. 0,5 с V 1418-1

R1 23.06.04 г. 0,5 с X 1060-1
Против кори 11.07.06 г. 0,5 00454

Против паротита 11.07.06 г. 0,5 00454

Против коревой краснухи 11.07.06 г. 0,5 EV 339
БЦЖ 19.08.05 г.
Заключение: Профилактические прививки проведены в сроки, не совпадающие с календарем прививок, в результате медицинского отвода (до отрицательных показателей ИФА на ВИЧ у ребенка, мать больной ВИЧ +). Также не была закончена ревакцинация АКДС, отсутствуют 4-ая прививка против гепатита В, ревакцинация против полиомиелита, ревакцинация против краснухи, кори и эпидемического паротита, ревакцинация против туберкулеза. После последней АКДС развились поствакцинальные осложнения длительностью в 3 дня. Отцом подписан отказ от всех прививок и реакций Манту на срок от 18.02.09 до 18.02.10, и с 28.04.08 по 2020 год.
Перенесенные заболевания

Дата Перенесенные заболевания
11.03.09 г. ОРВИ, острый фарингит

26.05.09 г. ОРВИ, острый ринофарингит

12.11.09 г. ОРВИ, острый ринофарингит

24.12.09 г. Ветряная оспа
р (индекс резистентности) = 4 : 12 (мес) = 0,33
Заключение: Индекс резистентности ребенка снижен.


Комплексная оценка состояния здоровья:

  1. Генеалогический анамнез умеренно отягощен по аллергическим заболеваниям,т.к. у сестры матери по линии мамы есть БА,псориаз и социальный анамнез отягощен-мать бывшая наркозависимая,ВИЧ+.


2.Физическое развитие

Вес=26кг (4 коридор) область средних величин,темп развития замедленный

Рост=133 см (4коридор) область средних величин,темп развития замедленный

Окружность груди=59см (3 коридор)-область величин ниже среднего

Соматотип=4+4+3=11-мезомикросоматотип

4-3=1- гармоничное физическое развитие

Вывод:основные антропометрические данные находятся в области «средних величин»

ФР -среднее, мезомикросоматотип, гармоничное.
3. Уровень резистентности снижен (0.33). Ребенок часто болеет ОРВИ ( 3-4 раза в год),также ежегодное обострение БА

4.Функциональное состояние организма нормальное

5.Врожденных пороков развития нет,из хронических заболеваний выявлена бронхиальная астма, атопическая, аллергический ринит.

Вывод: таким образом ребенок относится к 3 группе здоровья.

Status praesens objectivus

Настоящее состояние больной

Общий осмотр: Общее состояние на момент курации средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное; поведение общительное, телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник. Вес 26кг, рост 133 см, окружность грудной клетки 59 см, на вдохе 65 см, на выдохе 56 см, окружность головы 54 см, окружность живота 60 см.

Заключение: Физическое развитие нормальное, соматотип мезосоматический , гармоничное развитие. Нервно – психическое развитие соответствует возрасту.
Кожные покровы

Кожа бледно-розовая, влажность обычная, эластичность кожи нормальная, тургор хороший. Гиперемии и мацераций складок кожи нет. Признаков парциальных пищевых дефицитов нет. Волосы и ногти не изменены. Вторичные половые признаки не выражены. Ах=0. Температура тела нормальная 36,5С. Дермографизм розовый.
Подкожная клетчатка

Выражена недостаточно хорошо, распределена равномерно. Толщина складки на животе 1 см, под лопатками 1,5 см, на внутренней поверхности плеча 1,5 см, на внутренней поверхности бедра 2 см. Отеков на лице, руках и голенях нет.
Лимфатические узлы

Подбородочные, затылочные, впередиушные, заднеушные, над- и подключичные, локтевые, грудные, паховые не пальпируются, в месте пальпации безболезненные. Пальпируются правый подчелюстной лимфоузел одиночный, овальной формы, в месте пальпации безболезненный, консистенция их мягко-эластичная, подвижный, с окружающими тканями и друг с другом не спаян.
Мышечная система

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц нормальный, сила мышц 5 балла.
Костно-суставная система

Форма головы округлая, окружность головы 54 см. Форма грудной клетки обычная. Искривлений позвоночника нет. Конечности обычной формы. Кости скелета пропорциональны.

Припухлостей, деформаций и дефигураций суставов нет, суставы при движении безболезненные, пассивные и активные движения в полном объеме.
Зубы расположены правильно. Зубная формула:
6 V IV 3 2 1 1 2 3 IV V 6



6 V IV 3 2 1 1 2 3 IV V 6


Система органов дыхания:

Дыхание ритмичное, 20 ДД в мин, жесткое. Выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы на вдохе. Одышки нет (на момент курации). Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, эпигастральный угол прямой (90С). Западений над- и подключичных ямок нет. Лопатки плотно прилегают к ребрам. Ширина межреберных промежутков 1см, направление ребер косое. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, тип дыхания смешанный.

Пальпация болезненности при пальпации грудной клетки нет, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные половины грудной клетки. Окружность грудной клетки на уровне VI м/р 59 см.

Перкуссия сравнительная: на симметричных половинах грудной клетки проводится ясный легочный перкуторный звук, одинаковый на всех участках.
Перкуссия топографическая: Верхушки легких спереди расположены на 2 см выше середины ключицы с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Линия

Правое легкое (м/р)

Левое легкое (м/р)

Парастернальная

6

4

Срединноключичная

6

6

Пер. подмышечная

7

7

Ср. подмышечная

8

8

Зад. подмышечная

9

9

Лопаточная

10

10

Паравертебральная

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка


Подвижность нижнего края легких по лопаточной линии справа и слева по 5 см.

Аускультация:

В легких ослабленное дыхание особенно слева, масса свистящих хрипов с обеих сторон.

Бронхофония:

Шепотная речь проводится одинаково на симметричных участках передней, боковой и задней поверхности грудной клетки.


Сердечно-сосудистая система

Область сердца внешне не изменена.

Пальпация: верхушечный толчок - в 5 м/р на 0,5 см кнутри от срединноключичной линии, локализованный, умеренной силы и высоты.
Перкуссия: границы относительной (ОТС) и абсолютной (АТС) сердечной тупости


Граница

ОТС

АТС

м/р

линия

м/р

линия

Правая

4

Середина расстояния между правой парастернальной и правым краем грудины

4

левый край грудины

Левая

5

левая

срединно-

ключичная

5

Ближе к парастернальной линии (между сосковой и парастернальной линиями)

Верхняя

3

парастернальная

4

парастернальная


Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультация: Тоны сердца ясные с частотой 86 в минуту, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено.

Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 86 уд в минуту, хорошего наполнения и напряжения.

АД на правой руке 118/76 мм рт.ст., на левой – 115/70 мм .рт. ст.


Система пищеварения

Язык обычной величины и окраски, влажный.

Живот обычной формы. Окружность живота 60 см, толщина кожной складки 1 см. При поверхностной пальпации безболезненный, грыж и расхождения прямых мышц живота нет.

Глубокая пальпация отделы кишечника пальпируются, в местах пальпации безболезненные.

При перкуссии свободной жидкости нет.

Печень

В области печени видимых увеличений, пульсаций нет.

Верхняя граница в 6-м м/р. Размеры печени по Курлову 8-7-6. При пальпации: край печени ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Стул обычный, 1 раз в день.
Поджелудочная железа.

Пальпация головки поджелудочной железы в зоне Шаффара безболезненная. В зоне Губергрица пальпация тела ПЖЖ безболезненная. В зоне Мейо-Робсона пальпация хвоста ПЖЖ, в области реберно-позвоночного угла, безболезненная.
Мочеполовая система

Поясничная область внешне не изменена. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Перкуссия мочевого пузыря безболезненная, выслушивается притупленный звук. Мочевой пузырь не выступает над лобком. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в пределах нормы.

Состояние наружных половых органов: слизистая наружных половых органов розового цвета, без высыпаний. Половая формула Ма 0, Ах 0, Ме 0, Р 0.

Нервная система

Сознание больной ясное. Поведение ребенка спокойное. Сухожильные рефлексф в норме. Патологии со стороны органов чувств не выявлено.

Эндокринная система

Область щитовидной железы внешне не изменена. При пальпации железа не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, при глотании смещается. Глазные симптомы (пучеглазие, блеск глаз, Грефе, Мебиуса) отрицательные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ по объективному статусу: В результате объективного осмотра больной Задворовой патологии со стороны других органов и систем не выявлено.
План обследования

  1. Общий анализ крови: для выявления признаков воспаления, анемии, эозинофилии.

  2. Биохимический анализ крови: сахар, билирубин, АлТ, АсТ, белок.

  3. Общий анализ мочи: необходим для оценки функционального состояния почек, а также диагностики возможной инфекции мочевыводящих путей.

  4. Исследование газового состава крови. Минутная вентиляция, альвеолярная вентиляция, газы артериальной крови для оценки проходимости бронхов, состоятельности альвеолярной стенки, бронхомоторный тест.

  5. Электрокардиография: оценка функционального состояния миокарда, выявление сопутствующей патологии (застой в МКК, легочная гипертензия), усугубляющей течение заболеваний легких.

  6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: оценка анатомических размеров органов, способствующая диагностике их поражения, а также для выявления сопутствующей патологии.

  7. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: для исключения другой легочной патологии.

  8. Спирография: для оценки функционального состояния дыхательной системы, функции внешнего дыхания, а также для уточнения диагноза

  9. Анализ кала: для оценки консистенции, выявления простейших, яиц гельминтов, что может способствовать об аллергической природе процесса

  10. Развернутая копрограмма: позволяет оценить функциональную деятельность желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы, выявить наличие воспалительных процессов и дисбактериоза. Этот анализ дает возможность изучить эффективность пищеварительных процессов организма.

  11. Цитология назального секрета. При этих исследованиях часто выявляется повышенное содержание эозинофилов или нейтрофилов,в последнем случае необходим посев носового содержимого.

  12. Кожные пробы с аллергенами - прик- или скарификационные тесты, чтобы определить, какие аллергены могут иметь значение в развитии симптомов заболевания.

  13. Проба с бронхолитиками, вводимыми ингаляционно , позволяют выявить обратимость бронхоспазма на самых ранних стадиях процесса.

  14. Бактериоскопическое исследование мокроты, в мокроте характерно наличие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко — Лейдена, эластических волокон, эозинофилов.

  15. Анализ крови на специфические IgE-антитела и общий IgE. У больных аллергическими заболеваниями уровень специфических IgE-антител резко повышен, что также имеет большое диагностическое значение.

Данные дополнительного исследования

  1. ОАК от 27.04.11 г.

Пок-ль

Норма

27.04.2011 г.

Эр. (*1012/л)

4,2 - 4,8

5,10

Hb (г/л)

130- 150

151

ЦП

0,8-1

0,88

Лейк. (*109/л)

6-8

6,8

Эоз.%

1-4

6,1

Баз.%

0-1




Юные %

-




Пал.%

3-5

1

Сегм.%

47 - 72

73,9

Лимф.%

19 - 37

10

Мон.%

6- 10

9

СОЭ (мм/ч)

4-10

8


Заключение: В общем анализе крови наблюдается значительное увеличение количества эозинофилов (эозинофилия) и количества сегментоядерных (зрелых) нейтрофилов и незначительное снижение лимфоцитов в лейкоцитарной формуле.


  1. ОАМ от 27.04.2011 г.

Показатель

N

27.04.11

Кол-во (мл)




55

Цвет

с/желт

с/желт

Прозрачность

прозр.

мутн

Реакция

кисл.

Кисл.

Белок (г/л)

-,следы

(0,033)

следы

Уд.вес

1011-

1025

1006

Эпит.

ед.

3-4-5 в п. зр.

Лейкоц.

(в п/з)

3-5

14-15-17 в п. зр.

Эритр.

(в п/з)

1-2

0-1-2 в п. зр.

Цилиндры

(в п/з)

-

отр.

Оксалаты




Отр

Заключение: Отмечается изменение реакции мочи в кислую сторону. Значительная лейкоцитурия.


  1. Общий анализ кала от 28.04.2011

Заключение: анализы кала в пределах нормы.


  1. Риноцитограмма от 27.04.2011

Лейкоциты 10-20 в поле зрения

с/я нейтрофилы 91 %

эозинофилы 9 %

Заключение: Значительно повышено количество нейтрофилов, незначительное повышение количества эозинофилов.

  1. Риноцитограмма от 28.04.2011

Лейкоциты 4-7 в поле зрения

с/я нейтрофилы 100 %

эозинофилы отр.

Флора- кокки, диплококки

Заключение: Значительное повышение нейтрофильных лейкоцитов.


  1. ИФА от 28.04.2011 г

Ig E 187 МЕ/ МЛ (норма 90 МЕ/МЛ)

Заключение: Значительное повышение количества Ig E в сыворотке крови.


  1. Б/х анализ крови от 27.04.2011

СРБ отрицательный

Серомукоид 0,22 ед

Заключение: Результаты анализов в пределах нормы.


  1. Спирография от 27.04.20011

Заключение: Функции внешнего дыхания не изменены.


  1. Рентгенологическое исследование легких от 27.04.2011 г.

Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проекции от 27.04.11г., пациент сделал хороший вдох, стоит правильно, снимок качественный, сделанный жесткими лучами.Теней нет. Легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах,нечеткий.Диафрагма на 7 ребре четкая, синус свободные слева и справа. Тень средостения обычной конфигурации.

Заключение: выявлено легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах, нечеткий.


  1. ЭКГ от 27.04.2011 г.

Заключение: В результате исследования отмечается тахикардия

(ЧСС = 118/мин), дыхательная аритмия, электрическая ось сердца не определенная, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, феномен укорочения интервала PQ, синдром удлинения интервала QT.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, обострение, ДН 0. Аллергический ринит.
Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз бронхиальная астма поставлен на основании:

  1. Жалоб: малопродуктивный кашель, заложенность носа с выделяемым зеленого цвета и приступообразное чихание в утренние часы, приступы удушья при физической нагрузке.

  2. Анамнеза заболевания: больная Задворова Ксения Максимовна больна с 2-х лет (2004 год). Появился сухой кашель, приступообразное чихание и заложенность носа со слизистыми выделениями в утренние часы. Приступы удушья при умеренной физической нагрузке, которые в весенний и осенне-зимний период возникали 1 раз в день. А вне обострения присутствовал только приступообразные кашель и чихание. Мать больной обратилась к аллергологу. Была проведена риноцитограмма, иммунограмма. В результате этого было выявлено незначительное увеличение количества эозинофилов, снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, отсутствие иммуноглобулина Е в иммунограмме. Аллергологом был поставлен диагноз аллергический ринит легкой степени. Было проведено лечение беродуалом, пульмикортом и синекодом. Периодически возникал кашель во время обострения 1-2 раза в день, а вне обострения 1-2 раза в неделю. С 11 апреля 2011 года у больной Задворовой появлялись головная боль и головокружение, заложенность носа, приступообразное чихание и малопродуктивный кашель по утрам. 17-18 апреля во время катания на велосипеде появились чувство нехватки воздуха, одышка и удушье. После ингаляции с беродуалом приступ купировался. Так, при каждой умеренной физической нагрузке возникали приступы удушья и боли за грудиной.




  1. Анамнеза жизни: В ходе опроса выяснилось, что у родной сестры бабушки больной бронхиальная астма. У больной имеется пищевая аллергия на цитрусовые продукты и семечки, на пыль.




  1. Объективного осмотра: При аускультации легких выявлено жесткое дыхание, форсированное дыхание на вдохе.




  1. Лабораторных и инструментальных методов исследования: 1. В ОАК от 27.04.2011 отмечается эозинофилия, снижение количества лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов; 2. Риноцитограмма от 27.04.2011 отмечается значительное повышение количества нейтрофилов, незначительное повышение количества эозинофилов; 3. ИФА от 28.04.2011 - значительное повышение количества Ig E в сыворотке крови.



Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы следует проводить с обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией, с симптомами, возникшими при попадании инородных тел в дыхательные пути, ложным крупом, сердечной астмой. Но наиболее ближе по сходству клиники с бронхиальной астмой обструктивный бронхит, поэтому ниже я продифференцирую бронхиальную астму нашей больной с этим заболеванием.

Критерии:

  1. Для обструктивного бронхита характерно повышение температуры тела, чего не наблюдается у нашей больной;

  2. При обструктивном бронхите кашель хоть и приступообразный, как при бронхиальной астме, но он сохраняется в течение всего дня, а при БА приступы удушья купируются медикаментозными средствами;

  3. При обструктивном бронхите в общем анализе крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое ускорение СОЭ, чего не наблюдается у нашей пациентки с БА;

  4. Повышение уровня эозинофилов и иммуноглобулина Е характерно для бронхиальной астмы, для обструктивного бронхита – нет. У нашей больной количество иммуноглобулина 187 МЕ/мл (норма 90 МЕ/мл), а эозинофилов 6,1 % (норма 1- 4 %);

  5. У нашей больной отягощен генеалогический анамнез: старшая сестра бабушки по линии матери болела бронхиальной астмой. При обструктивном бронхите генеалогический анамнез чаще без особенностей.


Этиопатогенез бронхиальной астмы.
В развитии бронхиальной астмы имеют значение многообразные факторы: контакты различными аллергенами, инфекционными агентами, физическое и метеорологическое воздействие, состояние иммунитета, эндокринной и нервной и нервной системы. Большое значение в этиологии бронхиальной астмы у данного больного имеет наследственная предрасположенность к аллергии, что включает в себя повышенное содержание Ig E в крови, отклонения в системе общего и местного гуморального и клеточного иммунитета, недостаточность Ig А. Последнее ведет к снижению местной защиты от инфекционного агента,что приводит к частым пневмониям и ОРВИ,что наблюдалось у нашей пациентки до развития бронхиальной астмы. В момент инфекционного процесса происходит гиперсенсебилизация в месте входных ворот и ремоделирование бронхиального дерева,что ведет к реализации наследственной предрасположенности и возникновении гиперреактивности дыхательных путей.У данной больной частным вариантом течения бронхиальной астмы является атопическая бронхиальная астма с сенсибилизацией к неинфекционным экзогенным аллергенам: бытовым (домашняя пыль), в которой преобладающим компонентом являются клещи из рода Dermatophagoides, физическим напряжениям. При физическом напряжении развивается гипервентиляция, в результате чего происходит испарение влаги бронхов, их охлаждение и дегрануляция тучных клеток, выделение медиаторов аллергии и воспаления, что ведет к спазму и отеку бронхов.

В основе патогенеза лежит аллергическое воспаление по реагиновому типу. Суть реагинового типа состоит в том, что при попадании триггеров образуются реагенты, которые представлены Ig E. Последние фиксируются на тучных клетках и обуславливают сенсибилизацию организма. Повторное попадание триггера (аллергена) в организм вызывает выброс целого ряда медиаторов воспаления (гистамин, ПГ (особенно F2 А), лейкотриены, нейропептиды), которые приводят к воспалению, отеку, гиперсекреции, бронхоспазму, то есть приступу БА. При частых приступах бронхиальной астмы у ребенка развивается дыхательная недостаточность, для её устранения требуется коррекция лечения.
План лечения


  1. 1. Режим стационарный

  2. 2. Стол гипоаллергенный

  3. Обоснование: исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда)

  1. Интал (кромигликат натрия) по 2 ингаляции 3 раза в день курс 1,5 мес

Обоснование: предотвращает бронхоконстрикцию, вызванную аллергеном, физическими упражнениями, холодным воздухом, диоксидом серы. Под его воздействием отмечается снижение числа эозинофилов и подавление развития аллергического воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, снижение бронхиальной гиперреактивности

  1. Лазолван в сиропе внутрь по 2 мл 3 раза в день

Обоснование: для облегчения отхождения вязкой мокроты

  1. 5. Ингаляции с беродуалом 2 дозы аэрозоля 3 раза в день для купирования приступа удушья, а также профилактики их возникновения

  2. 6. Промывание носа Аквамарисом 3 раза в день

  3. 7. Задитен по1/2 таблетке (0,025 мг/кг) 2 раза в день

  4. Обоснование: противоаллергическое средство. Тормозит высвобождение гистамина в организме, препятствуя тем самым возникновению анафилаксии, отеку слизистых оболочек, бронхоспазму и другим проявлениям аллергических реакций.



Дневник наблюдения

26.04.11г 11.00

T=36,7

ЧДД=24/мин

АД=115/75мм. рт. ст.


Жалобы на момент курации отсутствуют, утром после сна отмечала заложенность носа.

Общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно цвета, чистые, умеренно- влажные, эластичность кожи сохранена, чувствительность сохранена. Подкожно- жировой слой распределен равномерно, отеков нет. Тонус и сила мышц достаточны. Система дыхания:

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Кашля нет. Перкуторный звук с коробочным оттенком над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации дыхание жесткое,сухие единичные хрипы. Грудная клетка не деформирована. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. При осмотре рта слизистая бледно- розового цвета, живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При пальпации край печени острый, мягкой консистенции, поверхность гладкая, б/б. Пузырные симптомы отрицательные. Пастозности и отечности лица нет, симптом поколачивания отрицательный.


  1. 1. Режим стационарный

  2. 2. Стол гипоаллергенный

  1. Интал (кромигликат натрия) по 2 ингаляции 3 раза в день курс 1,5 мес

  2. Лазолван в сиропе внутрь по 2 мл 3 раза в день

  1. 5. Ингаляции с беродуалом 2 дозы аэрозоля 3 раза в день

  2. 6. Промывание носа Аквамарисом 3 раза в день

  3. 7. Задитен по1/2 таблетке (0,025 мг/кг) 2 раза в день





27.04.11г 10.00

T=36,8

ЧДД=22/мин

АД=120/80мм. рт. ст.


Жалобы на момент курации отсутствуют ,отмечала утром после сна заложенность носа,головную боль.

Общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно цвета, чистые, умеренно- влажные, эластичность кожи сохранена, чувствительность сохранена. Подкожно- жировой слой распределен равномерно, отеков нет. Тонус и сила мышц достаточны. Система дыхания:

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Кашля нет. Перкуторный звук с коробочным оттенком над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации дыхание жесткое. Грудная клетка не деформирована. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. При осмотре рта слизистая бледно- розового цвета, живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При пальпации край печени острый, мягкой консистенции, поверхность гладкая, б/б. Пузырные симптомы отрицательные. Пастозности и отечности лица нет, симптом поколачивания отрицательный.


  1. 1. Режим стационарный

  2. 2. Стол гипоаллергенный

  1. Интал (кромигликат натрия) по 2 ингаляции 3 раза в день курс 1,5 мес

  2. Лазолван в сиропе внутрь по 2 мл 3 раза в день

  1. 5. Ингаляции с беродуалом 2 дозы аэрозоля 3 раза в день

  2. 6. Промывание носа Аквамарисом 3 раза в день

  3. 7. Задитен по1/2 таблетке (0,025 мг/кг) 2 раза в день







28.04.11г 10.30

T=36,8

ЧДД=20/мин

АД=120/80мм. рт. ст.


Жалобы на момент курации отсутствуют .

Общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно цвета, чистые, умеренно- влажные, эластичность кожи сохранена, чувствительность сохранена. Подкожно- жировой слой распределен равномерно, отеков нет. Тонус и сила мышц достаточны. Система дыхания:

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Кашля нет. Перкуторный звук с коробочным оттенком над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации дыхание везикулярное,хрипов нет. Грудная клетка не деформирована. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. При осмотре рта слизистая бледно- розового цвета, живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При пальпации край печени острый, мягкой консистенции, поверхность гладкая, б/б. Пузырные симптомы отрицательные. Пастозности и отечности лица нет, симптом поколачивания отрицательный. Динамика положительная.


  1. 1. Режим стационарный

  2. 2. Стол гипоаллергенный

  1. Интал (кромигликат натрия) по 2 ингаляции 3 раза в день курс 1,5 мес

  2. Лазолван в сиропе внутрь по 2 мл 3 раза в день

  1. 5. Ингаляции с беродуалом 2 дозы аэрозоля 3 раза в день

  2. 6. Промывание носа Аквамарисом 3 раза в день

  3. 7. Задитен по1/2 таблетке (0,025 мг/кг) 2 раза в день






Выписной эпикриз.

Больная Задворова Ксения Максимовна находилась в отделении пульмонологии ИМ ДКБ с диагнозом бронхиальная астма атопическая, средней тяжести, обострение, ДН 0.
Больная поступила с жалобами на приступообразное чихание в утренние часы, заложенность носа по утрам, приступы удушья при умеренной физической нагрузке и при контакте с пылью, малопродуктивный кашель.

Анамнез заболевания:

11 апреля 2011 года у больной Задворовой появились головная боль и головокружение, заложенность носа, приступообразное чихание и малопродуктивный кашель по утрам. 17-18 апреля во время катания на велосипеде у больной появилось чувство нехватки воздуха, одышка, удушье. После ингаляции с беродуалом приступ удушья купировался. Так, при каждой умеренной физической нагрузке возникали приступы удушья, боли за грудиной.

Проведено лечение:

  1. 1. Режим стационарный

  2. 2. Стол гипоаллергенный



  1. Интал (кромигликат натрия) по 2 ингаляции 3 раза в день курс 1,5 мес

  2. Лазолван в сиропе внутрь по 2 мл 3 раза в день

  1. . Ингаляции с беродуалом 2 дозы аэрозоля 3 раза в день

  2. 6. Промывание носа Аквамарисом 3 раза в день

  3. 7. Задитен по1/2 таблетке (0,025 мг/кг) 2 раза в день

  4. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика.

На момент осмотра больная не предъявляет жалобы. Кожные покровы обычного цвета. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные.

ЧСС 80 уд в мин, АД 116/70 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Больная выписана из стационара с рекомендациями:



  1. Диета ( исключить продукты, вызывающие аллергию)

  2. Исключить контакт с домашними животными (создать гипоаллергенный фон).

  3. Лечебная физкультура, массаж

  4. Диспансерное наблюдение участковым педиатром в течение 5 лет (или до 18 лет)

  5. В период ремиссии консультация аллерголога.

  6. Продолжить применение ингаляции с беродуалом для купирования приступов бронхиальной астмы

  7. Санаторно- курортное лечение в санаториях «Юбилейный-1», Санаторий-профилакторий «Металлург». На санаторно-курортное лечение в высокогорные районы страны — Кисловодск, Приэльбрусье и санатории Южного берега Крыма (Ялта, Феодосия, Гаспра)- 1 раз в год в течение 2 месяцев.


Прогноз для выздоровления: неблагоприятный

Прогноз для жизни: благоприятный

Прогноз для трудоспособности: благоприятный
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Пропедевтика детских болезней под редакцией Капитан Т. В. Москва «МЕДпресс-информ» 2006 г.

  2. Детские болезни под редакцией Шабалов Н. П. Санкт-Петербург. Сотис. 1993 г.

  3. Новейший справочник современных лекарственных средств 10 000, Автор-составитель Адамчик М. В., Минск: Харвест 2010.


Учебный материал
© bib.convdocs.org
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации